1.	A vizsgálat megnevezése
	
2.	Gyógyszerrel folytatott vizsgálat esetében a gyógyszer neve
	
3. A vizsgálat típusa	
Gyógyszerrel folytatott vizsgálat	Nem gyógyszerrel folytatott vizsgálat	
Retrospektív vizsgálat

A vizsgálat előírt gyógyszerbiztonsági vizsgálat	Prospektív vizsgálat

Igen           Nem	

4.	Vizsgálati helyszín(ek)

Dátum: ..................................................
................................................
megbízó aláírása