IV.1.) Az eljárás (részajánlat-tételi lehetőség esetén az adott rész vonatkozásában) eredményes volt:

 oigen  o nem
	
IV.2.) Ha az eljárás (részajánlat-tételi lehetőség esetén az adott rész vonatkozásában) eredménytelen, illetve szerződéskötésre nem került sor, ennek indoka:
___________________________________________________________________________________
	
IV.3.) AJÁNLATOKRA VONATKOZÓ INFORMÁCIÓK 

A BEÉRKEZETT AJÁNLATOK SZÁMA: ooo

ELEKTRONIKUS ÚTON BEÉRKEZETT AJÁNLATOK SZÁMA: ooo
	
IV.4.) A SZERZŐDÉSKÖTÉS IDŐPONTJA:    oooo/oo/oo  (év/hó/nap)
	
IV.5.) A NYERTES AJÁNLATTEVŐ NEVE ÉS CÍME	
Hivatalos név:
	
Postai cím:
	
Város/Község:
	Postai irányítószám:	Ország:	
E-mail:
	Telefon:	
Internetcím (URL):	Fax:
	
IV.6.) A SZERZŐDÉS ÉRTÉKÉRE VONATKOZÓ INFORMÁCIÓK (csak számokkal)	
	Áfa nélkül	Áfával    	Áfa (%)	
A szerződés eredetileg becsült összértéke (adott esetben)
Érték: ______________                                                        Pénznem: _____	
o
	
o
    	
oo,o	
A szerződés végleges összértéke
Érték: ______________                                                 Pénznem: _____
és
a figyelembe vett legalacsonyabb ellenszolgáltatást tartalmazó ajánlat  _____
_____ és a legmagasabb ellenszolgáltatást tartalmazó ajánlat    __________                                   Pénznem: _____	
o
o
	
o
o
    	
oo,o
oo,o	
Éves vagy havi érték esetén: (adja meg) 
Az évek száma: oo            VAGY           a hónapok száma: oo
A szerződés határozatlan időtartamra szól               oigen                 o nem 	
IV.7.) ALVÁLLALKOZÁSOKRA VONATKOZÓ INFORMÁCIÓK
Valószínűsíthető alvállalkozók igénybevétele a szerződéshez:               o  igen     o nem 
(Igen válasz esetén, csak számokkal) Jelölje meg a szerződés alvállalkozók, illetve harmadik személyek igénybevételével történő teljesítésének értékét vagy arányát (részét):	
Érték áfa nélkül: ___________   (arab számmal)    Pénznem: _____ 	Arány (rész): oo,o (%)	Nem ismert 
o	
Az alvállalkozásba adandó érték/arány rövid meghatározása: (ha ismert)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
IV.8.) A nyertes ajánlattevő kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló törvény szerinti minősítése:
o mikro vállalkozás            o kisvállalkozás	            o középvállalkozás		oegyéb 	
IV.9.) A nyertes ajánlatot követő legkedvezőbb ajánlatot tevő neve és címe, valamint az ellenszolgáltatás összege (adott esetben) 
Név:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Cím:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Ellenszolgáltatás összege (csak számokkal):
	
		Áfa nélkül	Áfával    	Áfa (%)	
	Érték: ___________             Pénznem: ____	o	o    	oo,o	
IV.10.) Az ajánlattevők neve és címe (ország is): (adott esetben)
__________________________________ (név) __________________________________  (cím)
_________________ (székhely szerinti ország)  

-------------------------------- (E pontból az ajánlattevők számától függően több használandó) ------------------------------- 
	
IV.11.) A szerződést olyan ajánlattevővel kötötték meg, aki többváltozatú ajánlatott tett
o igen      o nem 	
IV.12.) Volt érvénytelen ajánlat azon az alapon, hogy az ellenszolgáltatás kirívóan alacsony volt 
o igen      o nem