............................................................................Törvényszék	Törvényszéki érkeztető bélyegző:
 	
.......... Cspk. .....-..........-...................................................... 		
Adós cégjegyzék/nyilvántartás szerinti neve és adószáma:		
..................................................................................................................................................................................................		
Az adós cégjegyzékszáma/nyilvántartási száma:		
 ...............……………………………………………………		
Az adós székhelye a kérelem benyújtásának időpontjában (ország, város/község, utca, házszám, irányítószám):
...............……………………………………………………
...............……………………………………………………
...............……………………………………………………	Kérelem átvételének ideje ..... óra ..... perc
Az ideiglenes moratórium Cégközlönybe történt felküldésének ideje: .... óra .... perc

Felküldte: .................................................................. (aláírás) 	
	Az adós más európai uniós tagállamban levő telephelyének a címe (ország, település, utca, házszám, irányítószám, az ottani nyilvántartást vezető bíróság (hatóság) neve és címe)
...............……………………………………………………
...............……………………………………………………
...............……………………………………………………
	
Elismert vagy tényleges vállalatcsoportban való tagság esetén az a tény, hogy
a) az adós a vállalatcsoport tagja o
b) az adós a vállalatcsoport uralkodó tagja o
A csoporthoz tartozó cégek neve, székhelye, cégjegyzékszáma:
...............……………………………………………………...............……………………………………………………
...............……………………………………………………...............……………………………………………………
...............……………………………………………………...............……………………………………………………
...............……………………………………………………...............……………………………………………………	
Az adós számláit vezető pénzügyi (pénzforgalmi) intézmények megnevezése a számlaszámokkal:	
.................................................................................................... Számlaszám ..............................................................................	
.................................................................................................... Számlaszám ..............................................................................
.................................................................................................... Számlaszám ..............................................................................
.................................................................................................... Számlaszám ..............................................................................
.................................................................................................... Számlaszám ..............................................................................
.................................................................................................... Számlaszám ..............................................................................
(Amennyiben az összes számla nem fér ki, úgy itt jelezni kell, hogy a mellékletek között szerepel a felsorolás.) 

Az adós értékpapír számláit vezető befektetési szolgáltatók megnevezése:
...............……………………………………………………...............……………………………………………………
...............……………………………………………………...............……………………………………………………
...............……………………………………………………...............……………………………………………………
...............……………………………………………………...............……………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………(Amennyiben az összes befektetési szolgáltató nem fér ki, úgy itt jelezni kell, hogy a mellékletek között szerepel a felsorolás.)	
Az adós vezetőjeként nyilatkozom, hogy 
1. az adós ellen
a) más törvényszék előtt jelenleg nincs folyamatban sem csődeljárás, sem felszámolási eljárás, 
b) tudomásom szerint nincs az Európai Unió más tagállamában megindított fizetésképtelenségi eljárás
c) tudomásom szerint ezen törvényszék előtt az alábbi felszámolási eljárások vannak folyamatban,
melyekben a felszámolást elrendelő végzésről még nem értesültem:
ügyszám: .................. Fpk. .............................................................................................................................
ügyszám: .................. Fpk. .............................................................................................................................
ügyszám: .................. Fpk. .............................................................................................................................
ügyszám: .................. Fpk. .............................................................................................................................
ügyszám: .................. Fpk. .............................................................................................................................
ügyszám: .................. Fpk. ............................................................................................................................. 
d) tudomásom szerint más törvényszék előtt az alábbi felszámolási eljárások vannak az adós ellen folyamatban, 
………………....bíróság ………… (ügyszám)
………………....bíróság ………… (ügyszám)
………………....bíróság ………… (ügyszám)
………………....bíróság ………… (ügyszám)

2. ha korábban volt az adós ellen folyamatban csődeljárás, úgy
a) a korábbi csődeljárás elrendelésének időpontjában fennállt, illetve annak során keletkezett hitelezői igények kielégítésre kerültek (egyezséget csatolom - kifizetések igazolásával .... mellékletként)
b) a korábbi csődeljárás befejezéséről szóló jogerős végzés közzétételétől számítva két év eltelt (eljárást befejező, illetve megszüntető végzés jogerős példányát csatolom .... mellékletként)
c) korábbi csődeljárás iránti kérelmem hivatalból történt elutasításáról szóló jogerős végzés közzétételétől számított egy év már eltelt (jogerős elutasító végzést csatolom .... mellékletként) 
3. a kérelem benyújtásáról
o a munkavállalók,
o a szakszervezetek,1
o üzemi tanács (üzemi megbízott)2
értesült(ek). 	
Illeték leróva: 	Csatolva a közzétételi költségtérítés befizetésének igazolása
(1. sz. melléklet):	Csatolva a meghatalmazás
(2. sz. melléklet): 	
Igen	Nem	Igen	Nem	Igen	Nem	
Csatolva az adós vagyoni helyzetét bemutató, az adós vezetője által aláírt adatlap (3. sz. melléklet): 	Csatolva az adós legfőbb szerve (közgyűlés, taggyűlés, tagok gyűlése, egyéni cég esetében cégtulajdonos, stb.) határozatának előzetes egyetértését tartalmazó határozat
(4. sz. melléklet): 	Csatolva a 3. pont szerinti tájékoztatás (értesítés), nyilatkozat arról, hogy az mikor és hogyan jutott el az érintettekhez (5. sz. melléklet) 	
Igen	Nem	Igen	Nem	Igen	Nem	
Csatolva az adós 3 hónapnál nem régebbi beszámolója 
(6. sz. melléklet): 	Csatolva az adós vezetőjének írásbeli nyilatkozata, hogy a beszámoló az adós vagyoni helyzetéről valós és megbízható képet adott, illetve hogy azóta az adós vagyoni helyzetében milyen lényeges változások történtek
(7. sz. melléklet). 	Csatolva azok a szerződések, amelyek az adós tagságával kapcsolatosak a gazdasági társaságokról szóló törvényben (Gt. 55–64. §) szabályozott elismert vagy tényleges vállalatcsoportban (8. sz. melléklet): 	
Igen	Nem	Igen	Nem	Igen	Nem	
Csatolva a hitelezők névsora, követeléseik felsorolása és esedékességük időpontja, megjelölve, hogy az adós melyeket ismer el és melyeket vitat, melyek a biztosított és melyek a nem biztosított hitelezői igények, az adós által vállalt, a számviteli törvény szerinti függő kötelezettségek, továbbá az adóssal szemben fennálló, a Cstv. és a számviteli törvény szerinti függő követelések ismertetése.
(9. sz. melléklet):	 	 	
Igen	Nem	 	 	
Az adós vezetőjeként személyes kötelezettséget vállalok, hogy
1. a csődeljárás lefolytatása iránti kérelem benyújtásával egyidejűleg, a Cstv. 8. § (2) bekezdés i) pontjában foglaltak figyelembevételével értesítem a számlavezető intézményeket, és
2. nem kezdeményezek olyan fizetési műveletet vagy átutalást, amely a fizetési haladék célját meghiúsítaná, valamint nem teszek más olyan intézkedést sem, amellyel valamely hitelezőt előnyös helyzetbe hoznék a többi hitelezőhöz képest. 
3. tájékoztatom a csődeljárás iránti kérelem benyújtásáról mindazon törvényszéket [1. d) pont], amely előtt tudomásom szerint felszámolási eljárás iránti kérelmet nyújtottak be.