FIGYELEM! A következő kérdésre csak akkor kell válaszolnia, ha Ön a volt tulajdonos özvegye, 
és a volt tulajdonosnak leszármazottai nincsenek.	
A házasságkötés éve:	22		19			A volt tulajdonos elhalálozásának éve:	23	19				
Nyilatkozat:	Kijelentem, hogy a volt tulajdonosnak − tudomásom szerint − élő leszármazottja nincs.
	Vele − a sérelem elszenvedésekor és halála időpontjában is − házasságban együtt éltem.		
	24								
		aláírás			
Ön vagy más személy indított-e eljárást a jelen kárpótlási igénnyel
összefüggésben más szervnél (bíróság, közjegyző, egyéb)?	igen (1)		nem (2)		25				

Ha Ön indított eljárást, akkor hol?	26				
		
Milyen ügyiratszámon?	27				
		
	Ön vagy a volt tulajdonos nemzetközi szerződés alapján kapott-e kárpótlást,
vagy sérelmét egyéb módon orvosolták-e?	igen (1)		nem (2)		28				
				
A kötelező letétbe helyezésről vagy zár alá vételről szóló okirat (határozat, más okmány):	
Megnevezése:	29				
		
Kiállítója:	30				
		
Száma:	31			Kelte:	32	19										
			
A kötelezően letétbe helyezett vagy zár alá vett műtárgyak felsorolása:	
	33		S.
sz.	Műtárgy megnevezése	Db	Tulajdoni
hányad	Érték		
	1			/			
	2			/			
	3			/			
	4			/			
	5			/			
	6			/			
	7			/			
	8			/			
	9			/			
	10			/			
	11			/			
	12			/			
	13			/			
	14			/			
	15			/			
	16			/			
	17			/			
	18			/			
	19			/			
	20			/			
	21						
	22			/