E) ADATLAP
ARANYTÁRGYAK, BRILL, PLATINA
ELVÉTELE MIATTI
KÁRPÓTLÁSI IGÉNY
BEJELENTÉSÉHEZ		E							
				Borítékszám:	R								*					
							
					Lapsorszám:							
							
				Iktatószám:								*					

							
	Első beadvány (1)		Hiánypótlás teljesítése (2)		Újabb igény bejelentése (3)		

		
Milyen jogcímen kéri a kárpótlást:	1				saját (1)		leszármazott (2)		túlélő házastárs (3)		
		
A volt tulajdonos adatai:	
Neve a sérelem elszenvedésekor:
(nőknél csak leánykori név)	2						
			
Előző neve, névváltoztatás éve:	3					1					
		
Születési helye:	4				
	
Születési ideje:	5		1											
	
Anyja neve:	6				
	
Állampolgársága a sérelem elszenvedésekor:	7				magyar (1)		nem magyar (2)		
Ha nem magyar, akkor		
milyen állampolgár?	8							
	
1990. december 31-én, vagy halálakor
életvitelszerűen Magyarországon élt-e?	9					igen (1)		nem (2)		
		
A sérelem a magyar állampolgárságtól való
megfosztással összefüggésben érte?	10					igen (1)		nem (2)		
		
Ha igen, mikor?	11		19										
	
	FIGYELEM! A következő kérdésekre csak annak kell válaszolnia, aki leszármazottként tart igényt a kárpótlásra.		
	
A volt tulajdonos elhalálozásának éve:	12		19					
	
A leszármazott rokonsági foka:	13				gyermek (1)		unoka (2)		dédunoka (3)		
	
A volt tulajdonos gyermekeinek száma:	14					
	
FIGYELEM! A következő kérdésekre csak akkor kell válaszolnia, ha Ön a volt tulajdonos unokája.		
	
Szülője testvéreinek száma:	15					
	
Saját testvéreinek száma:	16					
	
FIGYELEM! A következő kérdésekre csak akkor kell válaszolnia, ha Ön a volt tulajdonos dédunokája.		
	
Nagyszülője testvéreinek száma:	17					
	
Szülője testvéreinek száma:	18					
	
Saját testvéreinek száma:	19					
	
Nyilatkozat:	Kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek, és az általam megjelölt részre
	- tudomásom szerint – más nem jogosult.		
	
	20								
	aláírás		
Milyen arányban jogosult az igénylő
a kárpótlásra?	21			/			(Az ügyintéző tölti ki!)		
			
Kiadja az Országos Kárrendezési és Kárpótlási Hivatal a Zrínyi Nyomda, Budapest 92.5584/66-61