A	B	C	D	E	F	G	
1.	A gyermek
neve	Adóazonosító jele	Anyja
születéskori neve	Születési
helye	Születési
ideje	A nevelésben töltött idő kezdő napja	A nevelésben töltött idő záró napja	
2.	 		 	 				
3.	 		 	 				
4.	 		 	 				
5.	 		 	 				
6.	 		 	 				
7.	 		 	 				
8.	 		 	 				
9.	 		 	 				
10.