13/2013. (XI.27.) önkormányzati rendelet 1. számú melléklete

K É R E L E M

Szociális célú tűzifa megállapításához

I. Személyi adatok

1.Kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Neve:…………………………………………………………………………………………..

Születési neve:………………………………………………………………………………

Anyja neve………….………………………………………………………………………..

Születési helye, ideje:.………………………………………………………………………

Lakóhely: 5515 Ecsegfalva,…..…………………………………...utca..……………..hsz

Tartózkodási hely:……………………………………………………………………………

2.Kérelmezővel közös háztartásban élők száma:………………….fő

(háztartás: az egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége)

3.Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

név

születési helye, ideje

anyja neve

4. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

- aki aktív korúak ellátásában részesül, ha igen, akkor e személyek száma:………….fő

támogatásban részesülő neve:  ………………………………………………

                                               ………………………………………………..

- normatív lakásfenntartási támogatásban részesül, ha igen, akkor e személyek száma:…………..fő

támogatásban részesülő neve:…………………………………………………….

- időskorúak járadékában részesül, ha igen, akkor e személyek száma:…………..fő

támogatásban részesülő neve:………………………………………………………………

II. Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a kérelem benyújtását megelőző havi nettó havi jövedelme forintban:

a jövedelem típusa	kérelmező	a kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
Egyéb jövedelem
Összes jövedelem
Mindösszesen

A háztartás egy főre jutó havi jövedelme:……….…………………Ft

III. Nyilatkozat

1. A kérelemmel érintett lakás fűtése *

- csak gázzal

- gázzal és vegyes tüzelésre alkalmas berendezéssel (kazán, kályha stb.)

- csak vegyes tüzelésű berendezéssel (kazán, kályha stb.)

történik.

*(a megfelelő rész aláhúzandó)

2.Felelősségem tudatában kijelentem, hogy*

- életvitelszerűen a lakhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek

- * (a megfelelő rész aláhúzandó)

- a közölt adatok a valóságnak megfelelnek

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben szolgáltatott adatok és a nyilatkozatban foglaltak környezettanulmánnyal ellenőrizhetőek.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. 

Ecsegfalva, 201…..év   …………………………………hó ….…nap

                                                                      ………………………………………….                  

                                                                                   kérelmező aláírás   

A kérelemhez csatolni kell:

- a háztartásban élő személyek kérelem benyújtását megelőző havi jövedelméről szóló igazolást.