II. RÉSZ (A HONVÉDELMI SZERVEZET/SZERVEZETI EGYSÉG TÖLTI KI) (A rekreációs felelős tölti ki!)	
Szervezet megnevezése:	Keretgazda Rekreációs Szervezet száma:	
	Rekreációért felelős neve, telefonszáma:	
	Térítési kód*:	

Pénzügyi referens aláírása
P. H.	
Orvosi javaslat, megjegyzés 
[A 13/2013. (VIII. 21.) HM rendelet 8. § (3) bekezdése esetén kell kitölteni.]:	

Orvos aláírása
P. H.	
				
Kelt:	20… ………….. hó … nap	

Parancsnok/vezető aláírása**
P. H.	 
 
Rekreációért felelős aláírása
P. H.	
  * A 13/2013. (VIII. 21.) HM rendelet 3. melléklete szerinti kód.	
** Csak különleges regeneráló pihenés illetve orvos által javasolt regeneráló pihenés igazolásakor kell aláíratni a vezetővel!