1. Az egészségügyi szolgálati jogviszonyban álló személy adatai	
Neve (születési neve):	..............................................................................................................................................	
Anyja neve:	..............................................................................................................................................	
Születési hely, idő:	..............................................................................................................................................	
Jogviszony kezdete:	...............................................................................................................................................	
2. Minősítési követelmény	
1. A munkakör ellátása szempontjából szükséges szakmai ismeretek	
2. A munkakör ellátása során végzett szakmai, gyakorlati munka	
3. A szakmai munkával kapcsolatos problémamegoldó képesség	
4. A munkavégzéssel kapcsolatos felelősség- és hivatástudat	
5. A munkavégzéssel kapcsolatos pontosság, szorgalom, igyekezet	
6. A munkavégzéssel kapcsolatos magatartási, viselkedési és öltözködési szabályok betartása	
7. A munkavégzéssel kapcsolatos betegelégedettségi visszajelzés	
8. A munkavégzéssel kapcsolatos kommunikációs képességek	
9. Humánerőforrás-gazdálkodás	
10. Oktatási-képzési terv végrehajtása	
11. Műhibaperek – kártérítési ügyek	
12. Reoperációk száma	
13. A munkaidő kihasználása, munkaidő betartása	
14. Betegdokumentációval kapcsolatos, adminisztrációs fegyelem	
15. Elvárható etikus magatartás	
16. Konfliktuskezelés	
17. Önállóság – döntési képesség	
18. Munkatársak fejlesztése	
19. A beteg hozzátartozóival való kapcsolattartás	
20. Szabálykövetés	
21. Változásokra való nyitottság	
22. Együttműködés más szervezetekkel	
23. Kitűzött célok teljesítése	
24. Gazdálkodással kapcsolatos szabályok betartása	
25. Infrastruktúra állapotának megőrzése	
26. Betegútszervezés	
27. Határidő betartása	
28. Csapatmunka, együttműködés	
29. A vezető által irányított szervezeti egység munkájának színvonala	
30. A vezető által irányított szervezeti egység munkavégzésének szervezése	
31. Hozzájárulás a szervezeti teljesítmény célkitűzésben megfogalmazott célok megvalósításához	
32. A szervezeti egység szervezeti működéséhez való hozzájárulás mértéke	
33. A szervezeti egység szakmai tevékenységéhez, eredményességéhez, hatékonyságához való hozzájárulás 	
34. A munkavégzéssel kapcsolatos egyéb lényeges körülmény: .................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................	
Szöveges értékelés:
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................	
3. Értékelés	
Kiemelkedő (3 pont) – Megfelelő (2 pont) – Kevéssé megfelelő (1 pont) – Nem megfelelő (0 pont)	
4. Minősítés	
kiváló teljesítmény (80–100%) – átlagos teljesítmény (60–79%) – átlag alatti teljesítmény (30–59%) – elfogadhatatlan teljesítmény (30% alatt)	
Az egészségügyi szolgálati jogviszonyban álló személy által a minősítésre tett észrevétel: .......................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................	
Dátum: ................................................, ......................................................................................	
A minősítés megállapításait a minősített személlyel ismertettem.		A minősítés tartalmát ismerem, észrevételeimet megtettem.		

..................................................................................................	

.................................................................................................	
a minősítést végző aláírása, beosztása	a minősített aláírása