A) ADATLAP
KÁRPÓTLÁSI IGÉNY
BEJELENTÉSÉHEZ
AZ IGÉNYLŐ
ADATAI ÉS NYILATKOZATAI		A							
				Borítékszám:	R								*					
							
				Iktatószám:								*					
							
				A beérkezés dátuma:					

					
	Első beadvány (1)		Hiánypótlás teljesítése (2)		

I. Az igénylő adatai	
Az igénylő neve:	1								
		
Előző neve, névváltoztatás éve:	2					1					
		
Leánykori neve:	3				
		
Születési helye:	4			Születési idő: 1											
		
Anyja neve:	5				
		
Állampolgársága:	6				magyar (1)		nem magyar (2)			
		
Kijelentem, hogy		állampolgár vagyok	7						
		
			8						
	aláírás			
Irányítószám:	9						Település:			
		
Utca, házszám:	10				
		
Állandó lakcíme (ország):			11					
		
Telefonszáma:	12					
		
	II./A. Nyilatkozat az igény elbírálásához		
	Kérem, hogy a különböző megyékben található vagyontárgyak utáni igényemet a		
		megyei hivatal bírálja el.	13					
			
	Bejelentem, hogy az	14		R									borítékszámon az 1991. évi XXV. tv. alapján		
			
		megyei (fővárosi) Kárrendezési Hivatalhoz,				
			
	kárpótlási kérelmet nyújtottam be.	Aláírás:			
			
	II/B. Nyilatkozat az igény elbírálásához		
	1. Kijelentem, hogy háborús és népellenes bűncselekmény elkövetése miatt jogerősen nem ítéltek el, és a tulajdoni sérelmemre
nem ezzel összefüggésben került sor.
2. Kijelentem, hogy háborús és népellenes bűncselekmény elkövetése miatt jogerősen elítéltek, de a tulajdoni sérelmem nem
ezzel összefüggésben következett be.
3. Kijelentem, hogy háborús és népellenes bűncselekmény elkövetése miatt jogerősen elítéltek, de a tulajdoni sérelmemre ezzel
összefüggésben került sor, de az ügyben semmisségi eljárást (perújítást, törvényességi óvást) kezdeményeztem.		
			15				
	Kelt:		
	_________________________ 1992. _____________ hó _______________ nap	________________________
az igénylő aláírása		
Kiadja az Országos Kárrendezési és Kárpótlási Hivatal a Zrínyi Nyomda, Budapest 92.5584/66-61