A felvilágosítást kérő adatai	
Természetes személy esetén	
Családi és utóneve:
Születési családi és utóneve:
Anyja születési családi és utóneve:
Születési helye és ideje:
Lakcíme:
Értesítési cím (amennyiben nem a lakcímre kéri az adatszolgáltatás kiküldését):
Elektronikus ügyintézés esetén – ha a felvilágosítást kérő elektronikus ügyintézésre köteles, vagy ezt önként vállalta – rendelkezési nyilvántartásban, illetve – közhiteles nyilvántartásban rögzített hivatalos elérhetősége hiányában – további hivatalos elektronikus elérhetősége:
	
Ha a felvilágosítást kérő helyett képviselő jár el	
Képviselet típusának megjelölése:	
Képviselő adatai	
Családi és utóneve:
Születési családi és utóneve:
Anyja születési családi és utóneve:
Születési helye és ideje:
Lakcíme:
Elektronikus ügyintézés esetén – ha a felvilágosítást kérő elektronikus ügyintézésre köteles, vagy ezt önként vállalta – rendelkezési nyilvántartásban, illetve – közhiteles nyilvántartásban rögzített hivatalos elérhetősége hiányában – további hivatalos elektronikus elérhetősége:
	
Szükség esetén arra való utalás, hogy a meghatalmazást a kérelemhez mellékelték:	o	
Képviselő adatai – ügyvéd által ellátott képviselet esetén –	
Neve:
Címe:
A meghatalmazást a kérelemhez mellékelték:	o	
Annak az időszaknak vagy időpontnak a megjelölése, amelyre vonatkozóan a felvilágosítást kérő a nyilvántartásban kezelt adatokról adatszolgáltatást igényel	

	
Azon ügycsoport(ok) megjelölése, mely(ek) vonatkozásában a felvilágosítást kérő adatszolgáltatást igényel a cselekvőképesség korlátozásáról vagy a korlátozás hiányáról	

	
A csekk igazoló szelvényét, illetve a készpénzbefizetést vagy az átutalást igazoló bizonylatot 
a kérelemhez mellékelték:	o	
A felvilágosítást kérő aláírása	
Hely:
Idő:
Aláírás:	
Az okirati tanúk adatai, ha a Pp. 325. § (1) bekezdés b) pontja szerinti formában terjesztik elő a kérelmet	
1.	Név:	2.	Név:
	Cím:		Cím:
	Aláírás:		Aláírás: