…… számú példány	

MAGYAR HONVÉDSÉG HONVÉDKÓRHÁZ	
	
I. fokú FÜV nyilvántartási szám:	
Kérelmet benyújtó rendvédelmi szerv iktatószáma:	
Kérelmező személy TAJ száma:	
HATÁROZAT	
A Rendvédelmi Szervek I. fokú Felülvizsgáló Orvosi Bizottsága ....................................... (név) ............... (rendfokozat) ............. (szül. hely) ............ (év) ............ (hónap) ....... (nap) ...................... (szolgálati helye) ................................ (beosztása) ................ (év) ............... (hónap) ........-n (nap) a ………… (év) ………………. (hónap) ………. (nap) ………………………. számon hozott “Hivatásos szolgálatra alkalmatlan.”*		 Jelenlegi beosztására alkalmatlan”*	
döntést megalapozó baleset, betegség szolgálati kötelmekkel való összefüggése tárgyában az alábbi határozatot hozza :	
	
Az alkalmatlanság megállapítását megalapozó baleset, betegség szolgálati kötelmekkel	
	
összefüggő 			nem összefüggő	
	
Tájékoztatom, hogy a határozat ellen a kézbesítéstől számított 15 napon belül a Rendvédelmi Szervek II. fokú Felülvizsgáló Orvosi Bizottságához címzett, de a Rendvédelmi Szervek I. fokú Felülvizsgáló Bizottságához benyújtott fellebbezéssel élhet.	
INDOKOLÁS	
............................................................................................................................................................	
............................................................................................................................................................	
Kelt: ...........................................	
P. H.	
......................................................	
I. fokú FÜV bizottság elnöke	
 .................................................................	 .................................................................	
 I. fokú FÜV bizottság tagja	 I. fokú FÜV bizottság tagja