A	B	C	D	E	F	G	H	
1.	Ügyfél	Ország	Ügylet, viszontbiztosítási szerződés száma	Kárfizetés	Árfolyam (Forint/ Deviza)	Kárfizetés	
				jogcíme	várható időpontja		Forint	Deviza	
2.	Módozatonként	 	 	 	 	 	 	 	
...	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.	Viszontbiztosítási szerződések szerint								
…									
4.	Összes várható kifizetés	 	 	 	 	 	 	 	
5.	Ebből:
……évi
……évi
……évi	
várható kifizetés összesen: