Kérelmezőre vonatkozó adatok	
1. Kérelmező neve (cég neve):
	
2. Kérelmező képviselője:
	
3. Címe (lakóhely/székhely):
	
4. Amennyiben már nyilvántartásba van véve, az üzem egyedi azonosító kódja:
	
A kérelmezett tevékenységre vonatkozó információk	
5. A tevékenység részletes leírása:

	
6. A tevékenység végzésének helye:

7.  A tevékenység tervezett ideje:

A kérelem tárgyát képező tevékenységre vonatkozó adatok	
8. Az évente várhatóan csomagolt, átcsomagolt és/vagy forgalomba hozott kaviár mennyisége:

9. A várhatóan csomagolt, átcsomagolt és forgalomba hozott kaviárt adó tokhalfajok:

	
10. A kaviár tervezett beszerzési forrása (amennyiben nem saját üzemében történik a tokhalak tenyésztése, a kaviár feldolgozása és/vagy a kaviártartalmú termékek előállítása, illetve csomagolása, a szerződött üzem neve és címe):
	
Mellékelt dokumentumok	
– címke terv
– a 13/2011.  (V. 9.) KöM rendelet hatálya alá tartozó fajok példányaival végzett tevékenység esetén a tartási/     
   hasznosítási engedély másolata
– más üzemmel történő együttműködés esetén a szerződés másolata