Az adatgyűjtést kérő szerv megnevezése:
Központi Statisztikai Hivatal
Népjóléti Minisztérium		Az adatszolgáltatás a 152/1992. (XI. 20)
Korm. rendelet alapján kötelező.
Nyilvántartási szám: 1165		
"B" Statisztikai adatszolgáltató lap a terhesség megszakításáról							
		
Az adatszolgáltató az első példányt a Központi Statisztikai Hivatal Számítóközpontjának
(Budapest II. Keleti K. u. 5-7.) küldi.
A másodpéldányt a terhesség megszakítását végző intézmény őrzi.
Beküldési határidő: a tárgyhónapot követő hónap 5-e.							

						
						
1.	a) Családi állapot:	hajadon(1) − házas (2) − özvegy(3) − elvált(4)				

	b) Élettársi kapcsolatban él:	Igen(1) − nem(2)				

2.	Születési időpont:	19			év			hó			nap				
						
3.	Lakóhely: (város, község) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	Tartózkodási helye:(város, község) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .				
4.	Iskolai végzettsége:
a) osztályok, évfolyamok
száma összesen:
(általános-, középiskola,
felsőfokú tanintézet)	nem Járt Iskolába
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . osztály, évfolyam összesen			

						
	b) szakmunkásképző iskola:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . osztály				

	c) szakiskola:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . osztály				

	d) középiskolai érettségi,
képesítő:	van(1) − nincs(0)				
						
	e) felsőfokú oklevél,
diploma:	van(1) − nincs(0)				

5.	Gazdasági aktivitása:	aktív kereső(01) −
inaktív kereső, mégpedig:
gyesen, gyeden lévő(02) − sajátjogon nyugdíjas, járadékos(03) −
özvegyi jogon nyugdíjas, járadékos(04) – egyéb inaktív kereső(05)
eltartott, mégpedig:
tanuló, felsőfokú tanintézeti hallgató(06) − közületi eltartott(0) −
háztartásbeli(08) − egyéb eltartott(09) −
első ízben elhelyezkedni kívánó(10) - állást kereső munkanélküli(11)					

6.	Foglalkozása, munkaköre:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .								
						
		alkalmazásban álló(1) − szövetkezeti tag(2) − önálló(3) −
segítő családtag(4) − bedolgozó(5)				
7.	Foglalkozási viszonya:					
						
8.	Alap-állománycsoportja,
beosztása:	fizikai foglalkozású, mégpedig:
szakmunkás(1) − betanított munkás(2) − segédmunkás(3)
szellemi foglalkozású, mégpedig:
vezető, irányító(4) − szakalkalmazott(5) − ügyviteli(6)				

9.	Előző terhességeinek száma
összesen:								a jelenlegit megelőző terhesség
kimenetele: 	Időpontja:		

	a) élveszületés				ebből él:				a)					év			hó	
																		
	b) késői magzati halálozás								b)					év			hó	
																		
	c) korai- és középidős
magzati halálozás
(spontán vetélés)								c)					év			hó	
																		
	d) terhességmegszakítás								d)									
																		
	e) méhen kívüli terhesség								e)					év			hó	
																			
10.	Előző terhességmegszakítás
időpontja:					
		19			év			hó