A foglalkoztathatósági szakvéleményt kiállító foglalkozás-egészségügyi szolgáltató/szakellátó hely neve, címe: 
……………………………………………….……………………………………………….

Szakvélemény a foglalkoztathatóságról
Az ügyfél neve: …………………………………………………………      TAJ száma: ………………………………..
Szül. hely: ……………………………………………………, idő:19 ……….. hó ……..…………………….. nap ……
I. Munkavállalási és munkahely-megtartási esélyei egészségkárosodás miatt	
csökkentek				
				
nem csökkentek				
II. Foglalkoztatási korlátozások	
			kizáró	korlátozó	
			tényezők	
								
1.1.		Jó látást igénylő munka végzésére nem alkalmas						
								
1.2.		Ép színlátást igénylő munka végzésére nem alkalmas						
								
1.31.		Teljes látóteret igénylő munka végzésére nem alkalmas						
								
1.32.		Jó mélységlátást (térlátást) igénylő munka végzésére nem alkalmas						
								
1.4.		Ép hallást igénylő munka végzésére nem alkalmas						
								
1.5.		Jó egyensúlyérzést igénylő munka végzésére nem alkalmas						
								
1.6.		Jó tapintást igénylő munka végzésére nem alkalmas						
								
1.7.		Jó szaglást igénylő munka végzésére nem alkalmas						
								
1.8.		Jó ízérzést igénylő munka végzésére nem alkalmas						
								
1.9.		Jó beszélőképességet igénylő munka végzésére nem alkalmas						
								
2.1.		Kézi anyagmozgatással járó munkavégzésre nem alkalmas						
								
2.2.		Tartós kényszertesthelyzettel (görnyedés, térdelés, guggolás, előrehajlott vagy egyéb) járó munkát nem végezhet						

2.3.		Tartós ülőmunkát nem végezhet						
								
2.4.		Tartós állómunkát nem végezhet						
								
2.5.		Sok gyaloglást és/vagy járkálás igénylő munkát nem végezhet						
								
2.61.		Az ujjak használatát igénylő munkát nem végezhet						
								
2.62.		A karok, kezek használatát igénylő munkát nem végezhet						
								
2.7.		A lábak, lábfejek használatát igénylő munkát nem végezhet						
								
2.8.		Egyoldalú, ismétlődő, monoton mozgást igénylő munkát nem végezhet						
								
3.1.		Nehéz fizikai munkát nem végezhet						
								
3.2.		Közepesen nehéz fizikai munkát nem végezhet						
								
3.3.		Könnyű fizikai munkát nem végezhet						
								
4.1.		Fokozott figyelmet igénylő munkát nem végezhet						
								
4.2.		Együttműködést kívánó munkát nem végezhet						
								
4.3.		Érzelmi megterheléssel járó munkát nem végezhet						
								
5.1.		Zajos munkahelyen munkát nem végezhet						
								
5.2.		Kéz- és karvibrációval járó munkát nem végezhet						
								
5.3.		Egésztest-vibrációval járó munkát nem végezhet						
								
5.4.		Nedves, nyirkos, párás munkahelyen munkát nem végezhet

5.5.		Poros, füstös, gőzős, gázos munkahelyen munkát nem végezhet						
								
5.6.		Fokozottan balesetveszélyes munkát nem végezhet						
								
5.7.		Hideg munkahelyen munkát nem végezhet						
								
5.8.		Zárttéri meleg munkahelyen munkát nem végezhet						
								
5.9.		Változó hőmérsékletű munkahelyen munkát végezhet						
								
5.10.		Ionizáló sugárveszéllyel járó munkahelyen munkát nem végezhet						
								
5.11.		Mások fertőződésének veszélyével járó munkahelyen munkát nem végezhet						
								
5.12.		Allergizáló anyagokkal munkát nem végezhet						
								
5.13.		Vegyi anyagokkal munkát nem végezhet						
								
5.14.		Szabadban munkát nem végezhet						
								
5.15.		Zárt, szűken térben és/vagy föld alatti munkahelyen munkát nem végezhet						
								
6.1.		Időkényszer keretei közötti munkát nem végezhet (pl. futószalag)						
								
6.2.		Váltakozó munkahelyeken és gyakori utazást igénylő munkahelyeken munkát nem végezhet						

6.3.		Önálló közlekedést igénylő munkahelyen munkát nem végezhet						
								
7.1.		Teljes munkaidőben munkát nem végezhet						
								
7.2.		Túlmunkát, nyújtott műszakot igénylő munkahelyen munkát nem végezhet						
								
7.3.		Többműszakos munkarendben munkát nem végezhet						
								
	Egyéb (beírandó)						
			
P. H.

.........................................................................................
szakvéleményt kiállító orvos
neve és pecsétszáma	
				
A megfelelő négyzetbe X-et kell tenni!