A közfeladatot ellátó szerv adatai	
Elnevezése:
Székhelye:	
A közfeladatot ellátó szerv nevében eljáró személy adatai	
Családi és utóneve:
Beosztása:
Eljárási jogosultság alapjául szolgáló jogszabályhely feltüntetése:	
Adatkezelésre feljogosító törvényi rendelkezésre való utalás	
	
Konkrét ügy megjelölése, amelyben az igényelt adatok megismerésére törvény alapján jogosult	
Eljárás ügyszáma:
Eljárás tárgya:	
A személy megjelölése, akiről a nyilvántartásban foglalt adatokat kéri	
Családi és utóneve:
Születési családi és utóneve:
Anyja születési családi és utóneve:
Születési helye és ideje:
Ha a közfeladatot ellátó szerv erről tudomással bír, az ügyben jogerős határozatot hozó bíróság és határozata számának megjelölése:
	
Annak az időszaknak vagy időpontnak a megjelölése, amelyre vonatkozóan a közfeladatot ellátó szerv a nyilvántartásban kezelt adatokról adatszolgáltatást igényel	

	
Azon ügycsoport(ok) megjelölése, mely(ek) vonatkozásában a közfeladatot ellátó szerv adatszolgáltatást igényel a cselekvőképesség korlátozásáról vagy a korlátozás hiányáról	

	
A közfeladatot ellátó szerv nevében aláírásra jogosult elektronikus aláírása, illetve aláírása	
Hely:
Idő:
Aláírás:
	
A közfeladatot ellátó szerv bélyegzőlenyomata vagy elektronikus bélyegzője