Felülvizsgálat külföldi ellátás eredményéről
(a kezelőorvos tölti ki)	
I. A külföldi gyógykezelésre jogosult személyre vonatkozó adatok	
1. Név: 	
2. Születési év:                  hó:                                                       nap:	
3. TAJ:	
4. Lakcím:	
5. Diagnózis:	

II. A külföldi gyógykezelés során elvégzett egészségügyi ellátás adatai	
Igénybevett külföldi gyógykezelés típusa:	
Az ellátást elvégző szolgáltató ellátó helyének országa:	
Az ellátást elvégző szolgáltató megnevezése:	
Az igénybevett külföldi ellátás indikációja az ellátást végző külföldi szolgáltató zárójelentése alapján:
BNO kódja:	
Igénybevett beavatkozások *:  OENO és HBCs-kód (1)
megnevezés
mennyiség	
OENO és HBCs-kód (2)
megnevezés
mennyiség	
OENO és HBCs-kód (3)
megnevezés
mennyiség	
OENO és HBCs-kód (4)
megnevezés
mennyiség	
OENO és HBCs-kód (5)
megnevezés
mennyiség	
A felülvizsgáló orvos véleménye szerint az elvégzett külföldi ellátás a NEAK által engedélyezett ellátással
megegyezett
nem egyezett meg	
A beteg további kezelésének módja:	
További kezelés egészségügyi szolgáltatójának megnevezése:
kódja:	
Az ellátás eredményének minősítése:	
Szöveges kiegészítés: