1. 		 9. 		
 2. 		 10. 		
 3. 		 11. 		
 4. 		 12. 		
 5. 		 13. 		
 6. 		 14. 		
 7. 		 15. 		
 8. 		 16. 		
 	 	
 A fenti tárgyak átadását elismerem:	 	
	........................................................
 felügyeletet végrehajtó	
		
........................................................		
érintett		
	........................................................
 tanú