Jogerős vagy fellebbezésre tekintet nélkül végrehajtható bírósági, hatósági döntésből származó 
fizetési kötelezettség pénzügyi ellenjegyzése 	
Pénzügyi ellenjegyző neve, beosztása, 
szervezeti egysége:	
Pénzügyi ellenjegyzés dátuma:	Pénzügyi ellenjegyző aláírása:	
Pénzügyi ellenjegyzés eredménye:	o Forrás rendelkezésre áll
o Pénzügyi ellenjegyzés megtagadva	
Pénzügyi ellenjegyzés megtagadásának indoka: