(A) A honvédelmi szervezet adatai 		
1.																										
	Megnevezése: ..........................................................................................................................................................................................	
																									
	Székhelye: .............................................................................................	Szervezet kódja:								
																										
	Összlétszám kategória:			Adatszolgáltatás jellege:					Helyi egység létszám kategória:			
																										
2.	Címe:																								
		............................................................................................	Telefon: ..........................................	HM: .......................		
		............................................................................................	Fax: ..................................................	HM: .......................		
		............................................................................................	E-mail: ...............................................................................		
																									
(B) A sérült (munkavállaló) adatai															
3.																										
	Neve, rendfokozata, állománykategóriája: ..........................................................................................................…….				
																										
	Születési neve: ....................................................................….	Anyja neve: ........................................................................…..		
																										
	Beosztása (munkaköre): .....................................................................................................................................................………		
																										
	TAJ szám:											
																										
	Születési helye, ideje: ..........................................................................................										
																
	Lakcím: .........................................................................................................................................	Irsz:						
														
	Levelezési cím: .............................................................................................................................	Irsz:						
	Elektronikus elérhetőség: ……………………………………………………………………….			
																										
4.																										
	A balesetkor végzett tevékenység/feladat ellátásához előírt szakképzettség, illetve ennek megléte, gyakorlati ideje:		A baleset körülményeinek meghatározása:							
																						
	………………………………………						……………………………………………				
																										
(C) A baleset időpontja és részletes leírása												
5.																									
	A baleset időpontja (év, hónap, nap, óra, perc, hét napja):																		
																										
6.																
	(a baleset leírása, fénykép, helyszínrajz, tanúmeghallgatási jegyzőkönyv külön lapon is csatolható)	Baleset jellege:			

																										

																										

																										

(D) A baleset adatai																			
7.			
	A baleset helye: .....................................................................................................................................................				
																										
8.																										
	A sérülés megnevezése (magyarul), BNO kódja: ……………………………………………….…………						
	A sérült testrész: ……………………………………………………………………………….……..							
	A baleset súlyossága: ……………………………………………………..………………………….							
												
	Munkaképtelenség időtartama (nap):					Szolgálatképesség-csökkenés időtartama (nap):					
																										
(E) A balesettel kapcsolatos egyéb információk															
9.										
	A baleset fajtája: ...................................................................................................................................				
										
10.										
	A sérült tevékenysége a baleset idején: .....................................................................................................				
										
11.										
	A baleset fő, illetve elsődleges oka: ..........................................................................................................				
											
12.											
	A baleset további okai: ............................................................................................................................				
																										
13.																										
	A baleset anyaga, eszköze: ....……..       ..............			A baleset természete: .......................................				
																
14.																
	A biztonsági- és jelzőberendezések, védőeszközök, egyéb védelmi megoldások alkalmassága:		Védőburkolat:			
																										
	Védőberendezés:		Jelzőberendezés:		Egyéni védőeszk.		Katonai védőeszk.		Egyéb:			
																										
15.																						
	Munkavédelmi képviselő:		*	* (1) Egyetért / (2) Nem ért egyet / (3) Nem vett részt / (4) Nincs		
																										
	Név, rendfokozat: ……………………………………………………………………….………………		
																										
	Dátum:										Aláírás: ………………..…………………………………………	
																										
16.																										
	Egészségügyi szolgálat orvosa:			*		         Pecsétszám: ………………									
																										
	Név, rendfokozat: …………………………………………………….												
																										
	Dátum: 										Aláírás:…………………………………………………………….	
																										
17.																										
	A balesetvizsgálatot végezte:	MV. képesítő irat száma: .............................................................		
																		
	Név, rendfokozat: ..........................................................	Dátum: 													
																		
				Aláírás: ..................................................................................			
																		
18.																		
	Az állományilletékes parancsnok döntése és intézkedései:											Bélyegző 
helye		
																
	Név, rendfokozat: ..........................................................													
																										
	Dátum:										Aláírás: .........................................................................................		

Készült:	példányban								Felügyelői észrevételek, intézkedés:		
Egy példány:		lap																					
Ügyintéző (():  ........................................................................															
Kapják:	1. számú példány: .................................................															
		2. számú példány: .................................................															
		3. számú példány: .................................................		Dátum:	Dátum:		
		4. számú példány: .................................................															
																	
															ellenőrizte, rögzítette			látta