Tevékenység, funkció	Értékeljen 0-4 pont között
(a pontérték a szükséges segítség mértékével emelkedik)	Intézmény-
vezető	Orvos	
Térbeli-időbeni tájékozódás	0: mindig, mindenkor térben, időben, személyeket illetően tájékozott
1: esetenként segítségre, tájékoztatásra szorul
2: részleges segítségre, tájékoztatásra szorul 
3: gyakran tájékozatlan
4: térben-időben tájékozatlan		 	
Helyzetnek megfelelő viselkedés	0: mindig, mindenkor a helyzetnek megfelelően viselkedik
1: esetenként bonyolultabb helyzetekben segítségre szorul
2: gyakran az adott helyzetnek nem megfelelően viselkedik
3: nem megfelelő viselkedése gyakran kellemetlenséget okoz, reakciója nem kiszámítható – viselkedési kockázat 
4: nem képes az adott helyzetnek megfelelően viselkedni 		 	
Étkezés	0: önmagát kiszolgálja, önállóan étkezik
1: felszolgálást igényel, de önállóan étkezik
2: felszolgálást és evőeszköz tisztításához segítséget igényel
3: felszolgálás és elfogyasztáshoz részbeni segítséget igényel 
4: teljes segítséget igényel az étel elfogyasztásához	 		
Öltözködés	0: nem igényel segítséget
1: önállóan végzi, de a megfelelő ruhaneműk kiválasztásához segítséget igényel
2: egyes ruhadarabok felvételében igényel segítséget
3: jelentős segítséget igényel az öltözködésben, megfelelő öltözet kiválasztásában
4: öltöztetés, vetkőzés minden szakaszában segítségre szorul 	 		
Tisztálkodás (személyi higiéné biztosítása)	0: szükségleteit felmérve önállóan végzi
1: szükségleteit felismeri, bizonyos feladatokhoz segítséget igényel
2: szükségleteit felismeri, tisztálkodni csak segítséggel tud
3: részlegesen ismeri fel szükségleteit, segítséget igényel
4: nem ismeri fel szükségleteit, tisztálkodni önállóan nem képes	 		
WC használat	0: önálló WC használatban, öltözködésben, higiénés feladatait ellátja
1: önállóan használja WC-t, de öltözködésben, illetve higiénés feladatokban ellenőrizni kell 
2: önállóan használja WC-t, de öltözködésben, illetve higiénés feladatokban segíteni kell
3: segítséget igényel WC használatban, öltözködésben, higiénés feladatok elvégzéséhez
4: segítséggel sem képes WC használatra, öltözködésre, higiénés feladatok elvégzésére	 		
Kontinencia	0: vizeletét, székletét tartani képes
1: önállóan pelenkát cserél, elvégzi a higiénés feladatait
2: pelenka cserében, öltözködésben, illetve higiénés feladatokban alkalmanként segítséget igényel
3: rendszeres segítséget igényel pelenka cserében, öltözködésben, higiénés feladatok elvégzésében
4: inkontinens, teljes ellátásra szorul	 		
Kommunikáció
Képes-e megfogalmazni, elmondani a panaszát, megérti-e, amit mondanak neki	0: kifejezőkészsége, beszédértése jó
1: kommunikációban időszakosan segítségre szorul
2: beszédértése, érthetősége megromlott
3: kommunikációra csak segédeszközzel vagy csak metakommunikációra képes
4: kommunikációra nem képes	 		
Terápiakövetés
Rábízható-e az előírt gyógyszerek adagolása, szedése	0: az orvos utasításait, előírt gyógyszeres terápiát betartja
1: gyógyszerelésben segítséget igényel, utasításokat betartja
2: elrendelt terápiát tartja, segítséggel tudja tartani az utasításokat 
3: elrendelt terápiát, utasításokat ellenőrzés mellett tartja
4: gyógyszer bevétele csak gondozói ellenőrzéssel 		 	
Helyzetváltoztatás	0: önállóan
1: önállóan, segédeszköz használatával
2: esetenként segítséggel
3: gyakran segítséggel
4: nem képes	 		
Helyváltoztatás	0: önállóan
1: segédeszköz önálló használatával
2: segédeszköz használatával, segítséget esetenként igényel
3: segédeszköz használatával, gyakran csak segítséggel
4: nem képes	 		
Életvezetési képesség
(felügyelet igénye)	0: önállóan
1: esetenkénti tanácsadás, részfeladatra betanítható
2: személyes szükségletei ellátásában segítségre szorul
3: személyes szükségletei ellátásában gyakran vagy rendszeresen segítségre szorul, belátási képessége hiányzik 
4: állandó 24 órás felügyelet		 	
Látás	0: jól lát, szemüveg használata nélkül
1: jól lát, szemüveg használatával
2: szemüveg használatára szorul, de elutasítja azt
3: szemüveg használatával sem kielégítő a látása (pl. hályog, érbetegség)
4: nem lát	 		
Hallás	0: jól hall, átlagos hangerő mellett
1: átlagos hangerő mellett időnkénti hallásproblémái vannak
2: hallókészülék használatára szorul
3: van hallókészüléke, de nem képes használni vagy elutasítja
4: nem hall 	 		
Fokozat	Intézményvezető és az orvos által adott összes pontszám