Kérem, hogy az alábbi adatok alapján a kiutazást engedélyezni szíveskedjen.	
	
Kiutazó neve:		
Szervezeti egysége és beosztása:		
Útlevelének száma:	Születési ideje2:	
Útlevéllejárat ideje:	Útlevél kiállításának helye:	
		
Célország:	Város:	
		
Az utazás az éves utazási tervben a “	” cím alatt szerepel.	
Amennyiben nem szerepel, a “	” cím alatt szereplő út terhére megvalósítható.3	
		
Az utazás módja**: repülő4 (repülőjegy ára: …………)	        vonat             személygépkocsi5