1. Terhelt személyazonosító adatai: (kitöltése kötelező)	
 1.1. Személyi azonosító: ooooooooooo	
 1.2. Családi név:……………………………………………………………………………………………………...	
 Utónév: …….............................................................................................................................................................	
 1.3. Születési családi név: …………………………………………………………………………………………...	
 Születési utónév: .........................................................................................................................................................	
 1.4. Előző születési családi név: ……………………………………………………………………………………..	
 Előző születési utónév: ……......................................................................................................................................	
 1.5. Születési hely: ........................................................................................... és idő: oooo év oo hó oonap.	
 1.6. Anyja születési családi és utóneve:	
 ..................................................................................................................................................................................	
 1.7. Anyja előző születési családi és utóneve:	
 ..................................................................................................................................................................................	
 1.8. Neme: o férfi o nő	
 1.9. Állampolgárság(ok): ............................................	
 1.10. Előző állampolgárság(ok): ..................................	
 1.11. o hontalan o állampolgársága ismeretlen	
 1.12. Lakcím:	
 ..................................................................................................................................................................................	
 1.13. Előző lakcím:	
 ..................................................................................................................................................................................	
 	
 2. A bűncselekmény adatai: (kitöltése kötelező)	
 	 Kód és megnevezés	 Btk.
szerinti
minősítés	 Rendbeliség	 Elkövetési
hely	 Elkövetési
idő	 	
 	 ooooooooooooooooo 
..............................	 	 	 	 	 	
 	 ooooooooooooooooo 
..............................	 	 	 	 	 	

 	 3. Értesítés mintavételről	 	 	 	
 	 3.1. arcképmás egyedi azonosító	 3.2. belső azonosító kód ujj- és 
tenyérnyomathoz	 3.3. belső azonosító kód 
DNS-mintához	 	

 	 	 	 	 	
 4. Megalapozott gyanú közlésének adatai: (kitöltése kötelező)	
 4.1. Az eljáró szerv kódja és megnevezése: ooooooo	
 ........................................................................................................................................	
 4.2. A büntetőügy iktatószáma:	
 ........................................................................................................................................ 	
 4.3. A megalapozott gyanú közlésének időpontja: oooo év oo hó oo nap	
 4.4. A módosított megalapozott gyanú közlésének időpontja: oooo év oo hó oo nap 	
 	
 5. A büntetőeljárás felfüggesztésére vonatkozó adatok: 	
 5.1. Az eljáró szerv kódja és megnevezése: ooooooo	
 ........................................................................................................................................	
 5.2. Az eljárásban hozott határozat száma: .................................................... és kelte: oooo év oo hó oo nap.	
 5.3. Az eljárás felfüggesztésének oka:	
 ........................................................................................................................................	
 5.4. A felfüggesztés időtartama: oooo. oo. oo-tól oooo. oo. oo-ig	
 5.5. Az alapügyben eljárt szerv megnevezése: .............................................................................
határozatának száma: ..............................	
 	
 6. A o büntetőeljárás folytatására vagy az o új eljárás (perújítási nyomozás vagy perújítás elrendelése) indítására vonatkozó adatok:	
 6.1. Az eljáró szerv kódja és megnevezése: ooooooo	
 ........................................................................................................................................	
 6.2. Az eljárásban hozott határozat száma:	
 ........................................................................................................................................	
 6.3. Az eljárás folytatásának vagy új eljárás indításának időpontja: oooo év oo hó oo nap.	
 6.4. Alapügyben vagy a büntetőeljárás folytatását megelőzően eljárt szerv kódja és megnevezése: 
ooooooo ......................................................................................................................................	
 6.5. Az alapügyben vagy a büntetőeljárás folytatását megelőzően eljáró szerv határozatának 
száma: ............................................................................................................................................	
 	
 7. Az eljárás megszüntetésére vonatkozó adatok:	
 7.1. Az eljáró szerv kódja és megnevezése: ooooooo	
 ........................................................................................................................................	
 7.2. Az eljárásban hozott határozat száma:	
 ........................................................................................................................................	
 7.3. Az eljárás megszüntetésének napja: oooo év oo hó oo nap	
 7.4. A bírósági határozat jogerőre emelkedésének vagy véglegessé válásának napja: oooo év oo hó oo nap	
 7.5. A megszüntetésére a Bnytv. 25. § c) pontjában meghatározott okok miatt került sor 
o Igen o Nem
(kitöltése kötelező)	
 	
 8. Közvádra indult, majd magánvádas eljárásra utalt ügy adatai:	
 8.1. Az eljáró szerv kódja és megnevezése:	 ooooooo	
 ....................................................................................................	
 8.2. Az áttételről szóló határozat száma:	
 	 oooo év oo hó oo nap	
 ........................................... és kelte:	
 	
 Kelt: ................................, ........... év .......... hó ........ nap.	
 	
P. H.	
 	
 	........................................................ 
Az eljáró szerv képviselője	
 	
 Bűnügyi nyilvántartó szerv bejegyzése [a Bnytv. 25. § c) pontja esetében]: 	
 Nyilvántartási ideje: