Sorszám	Gyógyszert elrendelő 
orvos neve	Gyógyszerek 
neve	Gyógyszeralkalmazás 
időtartama 
(-tól -ig, hónap és nap 
megjelölésével)	Napszak megjelölése	Adagolás módja	
				R	D	E	por	egész	
1.									
2.									
3.									
4.									
5.									
	
A hónap 
napjai	Reggel	Délben	Este	
	Gyógyszer sorszáma	Óra, perc	Aláírás	Gyógyszer sorszáma	Óra, perc	Aláírás	Gyógyszer sorszáma	Óra, perc	Aláírás	
1.										
2.										
3.										
4.										
5.										
6.										
7.										
8.										
9.										
10.										
11.										
12.										
13.										
14.										
15.										
16.										
17.										
18.										
19.										
20.										
21.										
22.										
23.										
24.										
25.										
26.										
27.										
28.										
29.										
30.										
31.