SZEMÉLYI ADATOK	
Gyermek neve:	 	
Születési ideje:	év hó nap	Helye:	 	
TAJ száma:	 	Anyja neve:	 	
Lakcíme/tartózkodási helye:	______ir.sz.__________________________________________________________________(település)
____________________________________________________________________________(utca, hsz.)	
ANAMNÉZIS	
Családi anamnézis (pozitív: +, negatív: - )	
Ideg- elmebetegség	 	Alkoholizmus, drogfüggőség	 	
Mentális retardáció	 	Érzékszervi károsodás	 	
Tanulási akadályozottság	 	Egyéb jelentős mentális betegég	 	
Pszihomotoros és mentális fejlődést veszélyeztető környezeti tényező 1	
nincs	van, éspedig: ___________________________________________________________	
Újszülöttkori anamnézis (aláhúzással kérnénk jelölni)	
A terhesség lefolyása	normális	veszélyeztetett	szövődményes	
Gesztációs hetek	___________________	Születési súly	_______________ gramm	
APGAR:	___/1, ___/5	Születési hossz.	_______________ cm	
 	 	Fejkörfogat	_______________ cm	
A szülés módja	normál fejvégű	normál farfekvéses	normál iker	
Komplikált, éspedig:	császármetszés	fogó	vákum	
Szülési sérülés:	nem történt	történt	 	
Újraélesztés:	nem történt	történt	 	
Újszülöttkori betegségek:	gépi lélegeztetést igénylő légzészavar	sárgaság	hypoglikémia	
	neurológiai kórjelek	egyéb (pl.: ismert szindróma)
____________________________________	
Újszülöttkori
szűrővizsgálatok	Anyagcsere	nem történt	normál	kóros	
	Csípő	nem történt	normál	kóros	Hallás	nem történt	normál	kóros	
Anamnézis csecsemő- és kisgyermekkorban, krónikus betegség vagy állapot miatti gondozás, fejlesztés adatai
(ismert: + , nem ismert: -, )	
Állapot	Diagnózis
ismert (BNO)
nem ismert	Történt-e 
speciális ellátás?3	Állapot	Diagnózis ismert (BNO)
nem ismert	Történt-e 
speciális ellátás?3	
Eszméletvesztéssel, görccsel járó állapot	 	 	Látáskárosodás2
Halláskárosodás2	 	 	
Központi idegrendszer egyéb betegsége	 	 	Krónikus betegség2	 	 	
Pszichomotoros/
mentális fejlődési zavar	 	 	Egyéb (pl. baleset, műtét, kromoszóma rendellenesség, anyagcserezavar)	 	 	
FIZIKÁLIS STÁTUSZ 5 ÉVES KORBAN (Egyben az életkorhoz kötött kötelező státuszvizsgálatnak is megfelel.)	
Súly	_____ kg	Magasság	________ cm	Súly percentilis	 	
Fejkörfogat	_____ cm	Mellkörfogat	________ cm	Magasság percentilis	 	
Minor anomália	nincs: o	van: o	éspedig: ______________________________	
Fejlődési rendellenesség	nincs: o	van: o	éspedig: ______________________________	
Bőr	 	Nyálkahártya	 	
Nyirokcsomók	 	Orr, garat	 	
Fogazat	 	Csontrendszer/
koponyaforma	 	
Testtartás	 	Izomtónus	 	
Szív	 	Keringés	 	
Vérnyomás	 	Tüdő	 	
Has	 	Máj	 	
Lép	 	Húgy-ivarszervek	 	
Látásélesség	 	Hallás	 	
Idegrendszer (reflexek)	 	 	 	
Pszihomotoros, értelmi és szociális fejlettség értékelésére javasolt, az iskolai felkészüléshez szükséges életkori jellemzők. (eltérés van: +, eltérés nincs: - )	
A területi védőnő által vezetett dokumentáció alapján töltendő ki	Eltérés
van / nincs	Utalta-e kezelésre/
fejlesztésre	Történt-e kezelés/
fejlesztés	
Nagymotoros fejlettség
Javasolt próbák: ügyesen mászik (mászókára, fára); féllábon, rövid ideig egyensúlyoz; féllábon ugrál; hintát hajt	 	 	 	
Finom mozgások
Javasolt próbák: gombot begombol; rajza felismerhető, emberrajzán a fejen kívül 5 testrész van	 	 	 	
Értelmi fejlettség
Javasolt próbák: 5 kockát megszámol; alapszíneket megnevez; saját nevét, nemét, életkorát tudja; konstrukciós és szerepjátékokat játszik; képes 15-20 percig egy játékkal játszani	 	 	 	
Beszédfejlettség
Javasolt próbák: beszéde jól érthető; összetett mondatokban beszél, rövid történetet elmesél, ritkán megnevezett testrészeit (váll, könyök, térd) megmutatja; lent, fent fogalmat helyesen használja	 	 	 	
Szociális fejlettség
Javasolt próbák: több gyermekkel együtt játszik; szabályokat elfogad, a kapott feladatot megérti, elfogadja, teljesíti	 	 	 	
Önellátás
Javasolt próbák: kevés segítséggel önállóan öltözik; önállóan étkezik; szobatisztasága kialakult	 	 	 	
Kezesség (aláhúzni)	jobbkezes	balkezes	kétkezes	
Óvodába jár	2 éve	1éve	kevesebb, mint 
1 éve	nem jár	
Megjegyzés (összegzés a gyermek fejlettségéről):	
Beiskolázási záradék (aláhúzással kérnénk jelölni):
Kóros elváltozás nem észlelhető
További vizsgálat/ fejlesztés szükséges
Ennek oka:_______________________________módja________________________________
Szülő/gondviselő tudomásul vette (aláírás)_________________________________________