Beteg neve: 			TAJ:			
    A beteg legközelebbi hozzátartozója:*	……………………………... telefonszáma: 	
    Háziorvos neve: ………………………………………………………… telefonszáma: 		

GYÓGYSZERÉRZÉKENYSÉG: ………………………………………………………………………………………..

 ALLERGIA: 			
 ALKAT	FNO b530O**
	o arányos 	o túltáplált	o hiányos-csonkolt	o sovány	
    RR: …………… HGMM 	PULZUS: 	…/PERC               HŐMÉRSÉKLET:           O C 	
BŐR		FNO b810o**
o ép  o kiütés  o decubitus   o seb   o oedema/lymphoe    egyéb: 	.	 	
LÉGZÉS	            FNO b440�**

 o normál	o tachypnoe	o bradypnoe	o apnoe 
 
o cyanosis 	o dyspnoe: 	o nincs	o van	o nyugalmi ortopnoe   

  KÖHÖGÉS: 	o van  	o nincs	o improduktív  	o produktív      köpet:	 

 o Tracheostoma 	o oxigén készülék használata	
MOZGÁS		                       FNO b710c**

 helyzetváltoztatás: o járóképes  o segítséggel  o járóképtelen  o segédeszköz o egyensúlyzavar      o fekvő 
 végtagok:	 o fiziológiás mozgás  o mozgáskorlátozott  o paresis  j, b kéz; j, b láb   o plégia j, b kéz; j, b láb
                                o orthostaticus hypotonia