V.	Felelősségem tudatában kijelentem, hogy az adatbejelentésben szereplő adatok a valóságnak megfelelnek
	
_____________________
helység	
oooo
év	
oo
hó	
oo
nap	
_________________________
Az adatbejelentő vagy képviselője aláírása	
Jelölje X-szel:	
	o Az önkormányzati adóhatósághoz bejelentett, az adatbejelentés aláírására jogosult állandó meghatalmazott	
	o Meghatalmazott (meghatalmazás csatolva)	
	o Az önkormányzati adóhatósághoz bejelentett pénzügyi képviselő