”Sz” lap	SZÁLLÍTÁSI LAP*	sorszám:	
		példányszám:	
1. A hulladék azonosító kódja és hulladékjegyzék szerinti megnevezése:
	
2. A szállítónak átadott hulladékmennyiség: 
nettó:                           kg               bruttó:                           kg	
3. A hulladék összetétele:
	4. A hulladék megjelenési formája: 
	
5. A legfontosabb veszélyességi jellemzője**: 
HP_____________  HP_____________  HP_____________   HP______________ HP_____________  HP______________	
6. A hulladék ADR, RID, ADN (megfelelő aláhúzandó) szerinti UN száma, helyes szállítási megnevezése, valamint az ADR, RID, ADN (megfelelő aláhúzandó) által meghatározott egyéb bejegyzések***:
                  UN __ __ __ __	
7. Az átadott küldeménydarabok (csomagok) száma: 	8. A csomagolás módja:	
9. A hulladék átadójának neve, címe (település, utca, házszám, irányítószám):
	
10. A hulladék átadójának telefonszáma:	
11. Adószám vagy adóazonosító jel: 	
12. KÜJ:  	13. KTJ:  	
14. A hulladék átadója telephelyének neve:
	
15. A hulladék átadója telephelyének címe (település, utca, házszám, irányítószám):
	
16. Szállító**** neve, címe (település, utca, házszám, irányítószám):
	
17. Szállító telefonszáma:	
18. Adószám vagy adóazonosító jel:	19. A fuvarlevél száma:
	20. Külön lap csatolva:
Igen: o  Nem: o	
21. A szállításra vonatkozó hulladékgazdálkodási engedély vagy nyilvántartásba vétel száma:	
22. A szállítás módja: 	23. A szállítás megkezdése:
	24. A szállító jármű rendszáma:
	
25. A hulladékkezelő, kereskedő neve, címe (település, utca, házszám, irányítószám):
	
26. A hulladékkezelő, kereskedő telefonszáma:	
27. KÜJ:  	28. KTJ:  	
29. Az átvevő hulladékkezelő, kereskedő telephelyének neve, címe (település, utca, házszám, irányítószám):
	
30. Kezelési kód:  	31. Az átvétel időpontja: 	
32. Hulladékgazdálkodási engedély száma:	33. Az átvevő a küldeményt (csomagot): 
átvette: o  nem vette át: o	
34. Az átvett küldeménydarabok (csomagok) 
száma: 	35. Az átvett hulladék mennyisége:
nettó:                           kg bruttó:                           kg	
36. A veszélyes hulladék átadója kijelenti, hogy az általa közölt adatok a valóságnak megfelelnek, a szállítmány szállításra alkalmas állapotú, a szállítmányra megfelelő pénzügyi garanciával vagy biztosítással rendelkezik (ha e kötelezettséget kormányrendelet előírja), az átvétel meghiúsulása esetén a szállítmányt visszafogadja.	

Felelős személy neve, telefonszáma: 

Kelt:                                                      Aláírás és pecsét:	
37. A szállító kijelenti, hogy az adatok a valóságnak megfelelnek, a veszélyes hulladék szállítására feljogosítással és megfelelő felszereltséggel, a szállítmányra megfelelő pénzügyi garanciával vagy biztosítással rendelkezik (utóbbit csak akkor, ha e kötelezettséget kormányrendelet előírja):

Felelős személy neve, telefonszáma:
 
Kelt:                                                      Aláírás és pecsét:	
38. A veszélyes hulladékot átvevő hulladékkezelő, kereskedő kijelenti, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, a veszélyes hulladék átvételére feljogosítással és megfelelő technológiával, megfelelő pénzügyi garanciával vagy biztosítással rendelkezik (utóbbit csak akkor, ha e kötelezettséget kormányrendelet előírja), és a veszélyes hulladékot kezelésre átvette:

Felelős személy neve, telefonszáma:

Kelt:                                                      Aláírás és pecsét:	
39. A hulladékátvétel megtagadásának indoka, helye, időpontja:

Felelős személy neve, telefonszáma:

Kelt:                                                      Aláírás és pecsét:	
* E nyomtatvány kitöltését a veszélyes hulladékkal kapcsolatos tevékenységek részletes szabályairól szóló kormányrendelet írja elő.
** A legfontosabb veszélyességi jellemzőn túl – a több veszélyességi jellemzővel rendelkező hulladék esetében – a HP1; HP2; HP3; HP6; HP8; HP12 veszélyességi jellemzőket is fel kell tüntetni.
*** Akkor kell kitölteni, ha a veszélyes hulladék szállítása az ADR, a RID, az ADN hatálya alá tartozik.
**** Ha a hulladék átadójának és a szállítónak a személye megegyezik, akkor az ugyanazon tartalmú mezőket elég egyszer kitölteni.