FIGYELEM! A következő kérdésre csak akkor kell válaszolnia, ha Ön a volt tulajdonos özvegye, és a volt
tulajdonosnak leszármazottai nincsenek.	
A házasságkötés éve:	22		19			A volt tulajdonos elhalálozásának éve:	23	19				
Nyilatkozat:	Kijelentem, hogy a volt tulajdonosnak − tudomásom szerint − élő leszármazottja nincs.
	Vele − a sérelem elszenvedésekor és halála időpontjában is − házasságban együtt éltem.		
	24								
	aláírás			
A termőfölddel kapcsolatos egyéb eljárások:	
Ön vagy más személy indított-e eljárást a jelen kárpótlási igénnyel összefüggésben más szervnél (bíróság, közjegyző, egyéb)?		
	igen (1)		nem (2)		25					
		
Ha indított eljárást, akkor hol?	26				
		
Milyen ügyiratszámon?	27				
		
Ön vagy a volt tulajdonos nemzetközi szerződés alapján kapott-e
kárpótlást, vagy sérelmét egyéb módon orvosolták-e?	igen (1)		nem (2)		28					
			
Kérem jelölje meg azt a mezőgazdasági nagyüzemet, ahol elvett termőföldje volt.		
Név:	29				
		
Székhely település:	30				
		
Név:	31				
		
Székhely település:	32				
		
A hivatal tölti ki!	
Hiánypótlás szükséges:	igen (1)		nem (2)		37					
		
Az ügyintéző feljegyzései:	
A garnitúra ára borítékkal együtt 50Ft. A lapok külön-külön is megvásárolhatók, áruk 10Ft/db.