Neve:		28					
							
Előző neve, névváltozás éve:		29					
					
Leánykori neve:		30			
					
Születési helye:		31			
					
Születési ideje:		32		1 ccc év  cc   hó cc nap	
					
Anyja neve:		33			
					
Állampolgársága a sérelem elszenvedésekor:	34			cc	
					
(A 34–35 rovat kitöltése nem kötelező!)					
					
Ha a sérelmet szenvedett elhalálozott, 
az elhalálozás időpontja és helye:	35		1 ccc    cc    cc