Szerv neve:	 	
 Bejelentés-azonosító:	c c c c c-c c-c c c	
 TAJ-szám:	c c c c c c c c c	
 1. Jelen bejelentést indokoló kóroki tényezővel kapcsolatban korábbi munkahelyein előfordult-e:	
 	Fokozott expozíció	 Nem	 c	
 	 	 Ha igen, mikor (év)	 c c c c	
 	Megbetegedés	 Nem	 c	
 	 	 Ha igen, mikor (év)	 c c c c	
 2. Jelen bejelentés tárgyát képező megbetegedést vagy fokozott expozíciót okozó kóroki tényezők műszeres vizsgálata:	
 	Vizsgálatok nem történtek 	c	
 	Vizsgálatok történtek 	c	
	(több mérés esetén valamennyi eredményt ismertetni, vagy a mérési jegyzőkönyveket mellékelni kell) 	
 	Mérések iránya:	 	
 	Mérések időpontja
(év, hónap):

	 c c c c.c c.
c c c c.c c.
c c c c.c c.
c c c c.c c.	
 	Mérések eredményei:

	 c c c c
c c c c
c c c c	
 	Hozott intézkedések:

	c c c c
c c c c
c c c c
c c c c	
 3. A megbetegedés, fokozott expozíció oka (több válasz is adható):	
 	Műszaki megelőzés	 Teljes hiánya	c	
 	 	 Részleges jellege	c	
 	 	 Elégtelen hatékonyság	c	
 	 	 Egyéb:	c	
 	Egyéni védelem	 Teljes hiánya	c	
 	 	 Nem megfelelő mennyisége	c	
 	 	 Nem megfelelő minősége	c	
 	 	 Használatának elmulasztása	c	
 	 	 Egyéb (szövegesen ismertetendő):	c	
 4. Előzetes orvosi alkalmassági vizsgálatok történtek:	
 	 Igen	c	
 	 	Gyakorisága (hónapokban):	 c c	
 	 Nem	c	
 5. Időszakos orvosi alkalmassági vizsgálatok:	
 	 Igen	c	
 	 	Gyakorisága (hónapokban):	c c	
 	 Nem	c	
 6. A személyi állomány tagja magatartásával hozzájárult-e a megbetegedés (fokozott expozíció) kialakulásához?	
 	 Igen	c	
 	 Nem	c	
 7. A kivizsgálást követő intézkedés formája:	
 	 Intézkedési terv	c	
 	 Határozati intézkedés	c	
 	 Bírságolás (és összege)	c	
 	 Egyéb	c	
 	 Nem történt intézkedés (ebben az esetben indokolás is szükséges)	 Indokolás:	c	
 8. A kivizsgálás során hozott intézkedés tartalmi ismertetése:	
 	
 9. Az esemény körülményeinek és a kivizsgálás tapasztalatainak részletes ismertetése: