Érkezés		Indulás	Oldalszám
	
1.1	A hajó neve
	1.2.	 IMO szám	1.3.	Hívójel	
1.4.	Út száma	2.  Érkezési/indulási kikötő
	3.  Az érkezés/indulás dátuma
	4.  A hajó állami hovatartozása
	
5.  Vezetéknév, utónév	6.  Állam-
polgárság	7.  A születés helye és dátuma	8.  Személyazonosító vagy úti okmány típusa	9.  A személyazonosító vagy
az úti okmány száma	10.  Behajózás helye	11.  Kihajózás helye	12.Tranzitutas vagy nem	

								

								

								
13.  A kiállítás dátuma és a parancsnok, az ügynök vagy tiszt aláírása