A jelölt
sorszáma	A jelölt adatai	
|___|___|___|	A jelölt személyi azonosítója:	|___| – |___|___|___|___|___|___| – |___|___|___|___|	
	A jelölt neve:	
	a/        |___|___|   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|	
	b/ lakcíme: 		
	A jelölt kiesésének oka	
	c	a jelölésről lemondott	
	c	választójoga megszűnt	
	c	meghalt	
Kelt: _______________________________   , |___|___|___|___| .   |___|___| .   |___|___| .	
___________________________		___________________________	
A jelölt saját kezű aláírása
(lemondás esetén)		A listát állító jelölő
szervezet(ek) képviselője	
A bizonylat átvéve: |___|___|___|___| .   |___|___| .   |___|___| .	-----------------------------------------------	
	Választási iroda