Állomány tagjának adatai		
Név:	Rendfokozat:	
Születési név:		
Születési adatok (év, hó, nap, hely):		
Anyja neve:		
TAJ szám:		
Adóazonosító jel:		
Személyi igazolvány száma:		
Lakcím:		
Levelezési cím:		
Pénzintézet megnevezése, számlaszám:		
Telefonszám:		
Elektronikus elérhetőség (e-mail-cím):		
Szolgálati idő adatai:		
Hivatásos vagy szerződéses állományba vétel időpontja:		
Ha a szolgálati viszony rendvédelmi feladatokat ellátó szervtől történő áthelyezéssel létesül, a hivatásos szolgálati jogviszony kezdetének időpontja:	
Nyilatkozatok		
– Rehabilitációs ellátásban, rokkantsági ellátásban, baleseti járadékban részesülök: igen-nem	
           mikortól meddig:	törzsszám:	
korábban részesültem:		igen-nem	
           mikortól meddig:	törzsszáma:	
– Öregségi nyugdíjra vagy szolgálati járandóságra jogosultságot szereztem:   	igen-nem	
ha igen mikortól:		
– Tartásdíjat fizetek1:		igen-nem	
ha igen a kedvezményezett neve:		
címe:		
kedvezményezett neve:		
címe:		
Egyéb letiltás1:		
jogosult:		
címe:		
Visszaköveteléssel érintett közeli hozzátartozók adatai		
Házastárs (élettárs) neve:		
Születési adatok (év, hó, nap, hely):		
Anyja neve:		
Cím:		
Telefonszám:		
Elektronikus elérhetőség (e-mail cím):		
Gyermek(ek) adatai:		
NÉV:		
Születési idő:		
Lakcím:		
NÉV:		
Születési idő:		
Lakcím:		
NÉV:		
Születési idő:		
Lakcím:		
További közeli hozzátartozók adatai:		
NÉV:		
Születési idő:		
Lakcím:		
NÉV:		
Születési idő:		
Lakcím:		
NÉV:		
Születési idő:		
Lakcím:		
NÉV:		
Születési idő:		
Lakcím: