4.	Káresemény bejelentésének időpontja:		
5.	3. § (6) bek. szerinti előzetes helyszíni vizsgálat időpontja:		
6.	A helyreállítás megkezdésének időpontja:		
7.	A helyreállítás tervezett befejezési időpontja:		
8.	Védekezési fokozat elrendelésének időpontja:		
	Védekezési fokozat mértéke:		
	Védekezés megszüntetésének időpontja:		
A 8. pont ár- vagy belvíz elleni védekezés  esetén töltendő			
9.	A 3. pontban bemutatott költségek részletezése, költségelőirányzata	
	Tárgyi eszközökben keletkezett kár helyreállítása		
	Védekezési költség		
	Egyéb költségek összesen (1-5. pontok összesen):		
	1. OMSZ igazolás díja		
	2.  szakértői díj		
	3. tervezési költségek		
	4. műszaki ellenőrzési díj		
	5. egyéb költségek		
	Nettó költségek összesen:		
	Vissza nem igényelhető ÁFA		
	Bruttó költségek összesen:		
10.	A helyreállítás pénzügyi forrásösszetétele (vis maior támogatás nélkül)	
	Önerő		
	Hitel		
	Biztosító kártérítése		
	Egyéb támogatás		
	Források összesen (vis maior támogatás nélkül)		
11.	Vis maior támogatás igénylésének jogcímei:	
	Az 5. § (2) bek. a) pontjának megfelel (igen/nem)		
	Önhikiben 2008. és 2009. évben részesült (igen/nem)		
	Az 5. § (2) bek. c) pontjának megfelel (igen/nem)		
	Az önkormányzat adósságrendezési eljárás alatt áll (igen/nem)		
	Védekezési költséghez igényelt támogatás a Kormány által kihirdetett veszélyhelyzet kihirdetése esetén		
	Védekezési költséghez igényelt támogatás vészhelyzet kihirdetése nélkül		
	Helyreállítási költségéhez igényelt támogatás		
	Igényelt támogatás utak, hidak, kompok károsodása esetén		
	Igényelt támogatás pince- vagy partfalomlás, földcsuszamlás esetén		
	Az oktatási, kulturális, szociális, illetve egészségügyi intézmények károsodása esetében biztosítással, illetve arra vonatkozó igazolással, hogy az adott ingatlanra nem köthető biztosítás rendelkezik-e		
	Igényelt támogatás oktatási, kulturális, szociális, illetve egészségügyi intézmények károsodása esetén		
	Egyéb kötelező feladatot ellátó intézmények károsodása esetében biztosítással, illetve arra vonatkozó igazolással, hogy az adott ingatlanra nem köthető biztosítás rendelkezik-e		
	Igényelt támogatás egyéb kötelező feladatot ellátó intézmények károsodása esetén		
	Igényelt támogatás ár- és belvízvédelmi építmények károsodása esetén		
	Vis maior támogatás összesen: