EGYÉB FIZETÉSI KÖTELEZETTSÉG ADATAI	
Egyéb fizetési kötelezettség Forrás SQL azonosítója1:	[azonosító]	
Egyéb fizetési kötelezettséget elrendelő dokumentum azonosítója:		
Jogosult megnevezése:	[név/nevek]	
Jogosult székhelye (lakóhelye):	[cím(ek)]	
Jogosult adószáma (adóazonosító jele)2:	[adószám(ok)/adóazonosító jel(ek)]	
Jogosult bankszámlaszáma:	[az NFM kifizetését fogadó bankszámlaszám(ok)]	
Egyéb fizetési kötelezettség tárgya:	[az Egyéb fizetési kötelezettséget keletkeztető ügylet tömör, egyértelmű összefoglalása]	
Forrás:	o tárgyév
o [év megjelölése]. évi maradvány
o egyéb	
Kiadási előirányzat megnevezése:	[előirányzat neve]	ÁHT azonosító: [azonosító]	
Egyéb fizetési kötelezettség összege3: 	Nettó: [összeg]
[pénznem]	Bruttó: [összeg] [pénznem]	
TELJESÍTÉSI ADATOK (PÉNZNEM)	
Egyéb fizetési kötelezettség határideje	Nettó összeg	ÁFA	Bruttó összeg4	Ügyletkód	Kiemelt előirányzat száma/megnevezése	

	Budapest, [dátum]			
	Egyéb fizetési kötelezettséggel érintett előirányzat felett rendelkező szervezeti egység vezetője
[név] [státusz]			
				
Egyéb fizetési kötelezettség pénzügyi ellenjegyzése	
Pénzügyi ellenjegyző neve, beosztása, szervezeti egysége:	
Pénzügyi ellenjegyzés dátuma:	Pénzügyi ellenjegyző aláírása:	
Pénzügyi ellenjegyzés eredménye:	o Forrás rendelkezésre áll
o Pénzügyi ellenjegyzés megtagadva	
Pénzügyi ellenjegyzés megtagadásának indoka: