6.Magyarországi szállásának/lakóhelyének pontos címe	
Irányítószám:	
Település:	Kerület:	
Közterület neve:	
Közterület jellege (út, utca, tér stb.):	
Házszám:	
Épület: 	 Lépcsőház: 	Emelet: 	Ajtó:	
7.Kérem az idegenrendészeti hatóságtól: 	
első hontalan úti okmány kiállítását, 	
jelenlegi ____________ számú úti okmányom érvényességi idejének meghosszabbítását 	
jelenlegi ___________ számú elveszett/megrongálódott/eltulajdonított úti okmányom pótlását	
Kijelentem, hogy jelenleg nem rendelkezem külföldi állampolgársággal.	
Hatóság tölti ki!	
A kérelmező hontalan státusza megállapításának kelte: 	elektronikus fizetési eszközzel vagy banki befizetés útján történő fizetés tranzakciós száma:		
A kérelmező bevándorlási/letelepedési engedélyének száma:			
A kérelmező személyazonosító igazolványának száma:			
A 2007. évi II. törvény 83.§-ban előírtaknak megfelel/nem felel meg. 			
…………….., 20… _____év_____________ hó ______ nap 			
			
	………………………………	

Az úti okmány kiadását/érvényének meghosszabbítását engedélyezem/nem engedélyezem:	
	
……………, 20… _____év_____________ hó _____ nap 	
	
__________________________	
engedélyező aláírása