A baleset részletes, pontos leírása:

	
Az alapellátó orvos tölti ki	
A SÉRÜLÉS	Természete (BNO alapján az orvos tölti ki):

	A sérülés típusa:
					
	A sérült testrész megnevezése:
				
	Felmentési napok száma:

Súlyossága:	
1. Könnyű (1-8 nap)	2. Súlyos (8 napnál több)	3. Súlyos csonkulásos	4. Halálos		
Egészségügyi szabadság (táppénzes állomány) kezdetének időpontja: 	
A sérült (beteg) sérülése (betegsége) a balesettel vagy a szolgálat ellátásával ok-okozati összefüggésben keletkezett-e?
                                             IGEN                    NEM                 VÉLELMEZHETŐ

Vélemény (megjegyzés): 

                                                                                      P.H.                       ……………………………
                                                                                                                            alapellátó orvos

Kelt.

Milyen munkavédelmi vagy más előírást szegtek meg:	Hasonló balesetek megelőzéséhez szükséges intézkedések, a végrehajtás határideje, felelőse: