Iktatószám:  		
BALESETI JEGYZŐKÖNYV	
Szerv megnevezése: 	
A SÉRÜLT		Születési ideje:											
					
Neve, rendfok.:		TAJ száma:											
(születési név):		Születési helye:		
Anyja neve:		Beosztása, munkaköre:		
Lakcíme:		Beosztási helye:		
Állománycsoportja:
		
1. Hivatásos - 2. Köztisztviselő - 3. Munkavállaló  		
Tevékenysége:
01. Személy- és létesítményvédelmi feladat végrehajtása
02. Tárgyalási rend fenntartása
03. Tűzoltási, tűzbiztonsági tevékenység
04. Szellemi, irodai tevékenység
05. Gépkezelés, gépkiszolgálás
06. Javítás, karbantartás
07. Munkavégzés kézi erővel	
08. Anyagmozgatás
09. Közlekedés
10. Napirend szerinti tevékenység 
11. Kötelező sportfoglalkozás
12. Szabadfoglalkozás
13. Kiképzés
14. Protokolláris díszelgési feladat
15. Egyéb	
			
Szolgálati, szakmai, munkavédelmi ismeretei: 	A szükséges szolgálati, szakmai képesítéssel rendelkezik:		
1. Igen   2. Nem   3. Nem szükséges		
		
	Az előírt munkavédelmi oktatásban részesült:		
A BALESET	
	Időpontja:
(24 órás időszámítás)	év	hó	nap	óra	
												
Helyszíne:		
	Napja:      1.H    2.K    3.Sz    4.Cs    5.P    6.Szo    7.V		
	
A szolgálat, ill. munkaidő hányadik órájában történt a baleset?				
					
Fajtája:	
01. Járművek ütközése, borulása, gázolás         	06. Természeti tényező                           	11. Égés, forrázás	
02. Leesés, zuhanás                                           	07. Ütés, ütődés                               	12. Fagyás	
03. Elbotlás, elesés, elcsúszás                           	08. Szúrás, vágás                             	13. Sugárzás okozta hatás	
04. Tárgyak esése, omlása                                 	09. Lövés                                          	14. Biológiai hatás	
05. Forgó, mozgó géprész érintése	10. Robbanás	15. Elmerülés
16. Egyéb