..............................................................	
a honvédelmi szervezet megnevezése	
	
...................................................	
	
Tárgy: Segélykérelem	
	
.............................................................. Úr/Asszony jelentem! / Tisztelt .............................................................. Úr/Asszony!	
	
1. Alulírott ............................................................................... (szül. hely, idő: .........................................., anyja neve: .......................................................................) azzal a kéréssel fordulok Önhöz, hogy részemre ......................... Ft összegű parancsnoki/magasabb parancsnoki* segély kifizetését engedélyezze.	
	
Kérelem indoklása:	

	
	
Kérelemhez csatolt okmányok, igazolások:	

	
	
..........................................................., 20.... év ....................... hó ....... nap	
		...............................................
		igénylő aláírása
		(igénylő telefonszáma: ...................................................)	

2. Pénzügyi záradék:	
	
A kérelmező bruttó illetménye:	Ft	
Levonások:	
– adó-, TB-levonások: ………………………………………………………… Ft	
– nettó illetményt terhelő letiltás: ………………………………………………………… Ft	
– önkéntes vállaláson alapuló levonás: ………………………………………………………… Ft	
A kérelmező nettó illetménye:	Ft	
Házastárs vagy élettárs nettó bére/illetménye:	Ft	
Együtt élő családtag(ok) nettó bére/illetménye:	Ft	
Egyéb jövedelmek nettó összege:	Ft	
Eltartott személyek száma:	fő	
Egy főre jutó nettó bér/illetmény:	Ft/fő	
	
A kérelmező az elmúlt 12 hónapban segélyben, illetve születési támogatásban részesült/nem részesült.*	
Ha részesült, úgy	
a segély jogcíme	összege	kifizetés időpontja	
(parancsnoki/magasabb parancsnoki/	
temetési segély/születési támogatás)	
............................................................	............................................................	............................................................	
............................................................	............................................................	............................................................	
............................................................	............................................................	............................................................	
............................................................	............................................................	............................................................	

A kérelmező az elmúlt két évben illetményelőlegben részesült/nem részesült*, melyből tartozása van/nincs*.	
Ha részesült, úgy annak	összege	kifizetés időpontja	
	............................................................	............................................................	
	............................................................	............................................................	
	
A parancsnoki segély kifizetéséhez szükséges fedezet rendelkezésre áll/nem áll rendelkezésre.*	

..............................................., 20.... év ....................... hó ....... nap	
		..................................................................
		pénzügyi és számviteli szerv vezetőjének aláírása	

3. A közvetlen szolgálati elöljáró javaslata:	
	
Nevezett részére a segély kifizetését javasolom/nem javasolom*, mert	

............................................., 20.... év ....................... hó ....... nap	
		...............................................
		aláírás	

4. Szociális munkacsoport javaslata, véleménye:	
	
............................................, 20.... év ....................... hó ....... nap	
		.................................................
		aláírás	

5. A parancsnok záradéka:	
	
Nevezett részére ............................... Ft parancsnoki segély kifizetését engedélyezem/parancsnoki segély kifizetését nem engedélyezem.*	
Nevezett részére a magasabb parancsnoki segély kifizetését javasolom/nem javasolom.*	
Nevezett részére a HM KÁT által adható segély kifizetését javasolom/nem javasolom.*	
	
................................................, 20.... év ....................... hó ....... nap	
		...............................................
		aláírás	
	
6. A rendelkezésemre bocsátott adatkezelési tájékoztatót megismertem, az abban foglaltakat megértettem.	
	
................................................, 20.... év ....................... hó ....... nap	
		...............................................
		aláírás