A hitelszerződés kötelezettje tölti ki!
A kötelezett adatai		
Név:		
Születési hely, idő:		
Anyja neve:		
Lakcím (település, utca, házszám):		
Családtagok:
– házastárs, élettárs neve:
– kiskorú gyermekek neve:

– nagykorú eltartott gyermekek neve:	
.........................................................................................
1. .....................................................................................
2 ......................................................................................
3. .....................................................................................
4. .....................................................................................
5. .....................................................................................
6. .....................................................................................

1. .....................................................................................
2. .....................................................................................
3. .....................................................................................	
Vagyoni helyzet:		
A hitellel terhelt ingatlan címe (település, utca, házszám, helyrajzi szám):		
A család tulajdonában lévő
– nem a hitellel terhelt ingatlan forgalmi értéke:
– gépjármű forgalmi értéke:
– gépi meghajtású termelő- és munkaeszköz 
forgalmi értéke:
– vagyoni értékű jog (takarékszámla, lakossági 
számla, értékpapír, életbiztosítás stb.) értéke:	
.................................................................... ezer Ft
.................................................................... ezer Ft

.................................................................... ezer Ft

.................................................................... ezer Ft	
A hitelszerződés kötelezettje tölti ki!
Alulírott ............................................. kérem az igénylőlapon feltüntetett, az OTP Bank Rt.-nél vezetett hitelszerződés alapján fennálló adósságom felfüggesztését.

A törlesztési kötelezettségem felfüggesztése esetén hozzájárulok, hogy a hitelhátralékkal terhelt ingatlanra a felfüggesztés időtartamára, jogszabály erejénél fogva elidegenítési és terhelési tilalom kerüljön bejegyzésre.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az igénylőlapon általam feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.

A kérelem elbírálásához szükséges körben az OTP Bank Rt.-t a titoktartási kötelezettség alól felmentem, továbbá hozzájárulok ahhoz, hogy az egyes lakáscélú kölcsönökből eredő adósságok rendezéséről szóló 11/2005. (I. 26.) Korm. rendelet 2. számú mellékletében foglalt személyes adataimat a törlesztési kötelezettségem felfüggesztésének időtartama alatt a szociál- és nyugdíjpolitikáért felelős miniszter által vezetett minisztérium kezelje.

Kelt: .....................................

................................................
adós

(Aláírás nélkül a kérelem érvénytelen!)