Kérelem külföldi egészségügyi ellátásra		
Kérelem általános adatai:		
A kérelem benyújtójának kategóriája (1 = külföldi gyógykezelésre jogosult személy, 2 = külföldi gyógykezelésre jogosult személy törvényes képviselője, 3 = a beteg Egészségbiztosítási Alappal szerződésben álló szolgáltatónál dolgozó kezelő orvosa)		
A beteg neve:		
Lakcíme: irányítószám:
                    postai cím:		
A beteg törvényes képviselőjének neve:		
Lakcíme (ha eltér a beteg lakcímétől):		
A beteg TAJ azonosítója:	
A beteg EU-Kártya azonosítója:	
Beutaló munkahely kódja:
                    megnevezése:	
Kezelőorvos kódja:
                      neve:	
Kapcsolattartási adatok:	
Levelezési cím:	
Telefonszám:	
E-mail cím:	
A kérelmezett ellátáshoz kapcsolódó adatok:	
Kérelmezett külföldi ellátás típusa:	
A beteg kérelmezi a saját utazási költségének megtérítését
                               kísérő utazási költségének megtérítését	
Saját utazási költség igényelt összege:
                                        utazás módja: 	
Kísérő utazási költségének igényelt összege:
                                                  utazás módja: 	
A beteg által a külföldi gyógykezelésre választott intézmény [figyelemmel a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet 2. § (2) bekezdésére]:

Intézmény országa:
Ellátó orvos:
Ellátás becsült költsége:
Egyéb releváns tény:	
SZAKMAI ADATOK (kezelőorvos tölti ki, ha az alapul szolgáló vizsgálat óta 1 hónap eltelt és az egészségügyi dokumentációból ezek az adatok nem derülnek ki)	
A kérelemhez csatolt egészségügyi dokumentumok száma: 		
Egészségügyi dokumentum az ellátás szükségességét megállapító egészségügyi ellátásról:       db
napló sorszám/törzsszám:
ellátás időpontja/felvétel dátuma:	

Egészségügyi dokumentum az ellátás szükségességét megalapozó diagnosztikai vizsgálatok eredményéről (vizsgálati leletek)
vizsgálat kórházi ellátás alatt történt:
szolgáltató kódja, megnevezése:
napló sorszám/törzsszám:
ellátás kelte:	

	
Egészségügyi dokumentum az ellátás szükségességét megalapozó diagnosztikai vizsgálatok eredményéről (vizsgálati leletek) 
vizsgálat kórházi ellátás alatt történt:
szolgáltató kódja, megnevezése:
napló sorszám/törzsszám:
ellátás kelte:	

	
Egészségügyi dokumentum az ellátás szükségességét megalapozó diagnosztikai vizsgálatok eredményéről (vizsgálati leletek) 
vizsgálat kórházi ellátás alatt történt:
szolgáltató kódja, megnevezése:
napló sorszám/törzsszám:
ellátás kelte:	

	
Egészségügyi dokumentum az ellátás szükségességét megalapozó diagnosztikai vizsgálatok eredményéről (vizsgálati leletek) 
vizsgálat kórházi ellátás alatt történt:
szolgáltató kódja, megnevezése:
napló sorszám/törzsszám:
ellátás kelte:	

Egészségügyi dokumentum az ellátás szükségességét megalapozó diagnosztikai vizsgálatok eredményéről (vizsgálati leletek) 
vizsgálat kórházi ellátás alatt történt:
szolgáltató kódja, megnevezése:
napló sorszám/törzsszám:
ellátás kelte:	

	
Ellátást indokló fő diagnózis kódja (BNO-10):		
Ellátást indokló fő diagnózis megnevezése:		
Az ellátáshoz szükséges beavatkozás Magyarországon befogadott ellátás: igen/nem		
I.	Befogadott ellátás esetén az ellátáshoz szükséges beavatkozás(ok) Magyarországon:
		
OENO kód (1)
megnevezés
mennyiség		
OENO kód (2)
megnevezés
mennyiség		
OENO kód (3)
megnevezés
mennyiség	
	
OENO kód (4)
megnevezés
mennyiség	

Beutaló azonosítója és időpontja: 		
Befogadott ellátás esetén az ellátásra a beutaló alapján a területi ellátási kötelezettséggel rendelkező szolgáltatónál biztosítható időpont:		
Szakmailag megengedhető várakozási idő a beteg számára a kezelőorvos szerint figyelemmel a beteg egészségi állapotára és betegségének várható lefolyására: 		
Az eljárás Magyarországon várólistán nem nyilvántartott eljárás:		
Ha várólistán nyilvántartott eljárás, a legkisebb várakozási idő a beutaló orvos tájékozódása alapján, a SOR-REND rendszer szerint:
tájékozódás időpontja:
szolgáltató megnevezése, kódja:
várakozási sor hossza:
várakozási idő várható hossza a szolgáltatónál az utolsó
kiadott, halasztható várakozási eset szerint:	

	
A beteg kezelőorvosa szerint a külföldi gyógykezelés sürgős:   igen         nem.
Egyéb releváns, egyedi körülmények leírása: ……………………………………..		
II.	Nem befogadott ellátás esetén az ellátástól várható eredmény:
		
A beteg állapotára Magyarországon a befogadott egészségügyi szolgáltatásokkal biztosítható legkorszerűbb ellátás jelenleg:		
OENO kód (1)
megnevezés
mennyiség		
OENO kód (2)
megnevezés
mennyiség		
OENO kód (3)
megnevezés
mennyiség		
OENO kód (4)
megnevezés
mennyiség		
Kérelmet megalapozó egyéb információk, amelyek indokolják a hazai igénybevétel helyett a nemzetközi ellátást:

	
A BETEG/TÖRVÉNYES KÉPVISELŐJE NYILATKOZATA	
Nyilatkozom, hogy a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 27. § (3) bekezdés 2. mondata értelmében, a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet 7. § (1) bekezdése szerinti határon átnyúló ellátásra vonatkozó engedélyt kívánok kapni. Tudomásul veszem, hogy a külföldi ellátás költségét meg kell előlegeznem, az ellátás díját az Országos Egészségbiztosítási Pénztár részemre utólagosan, legfeljebb a hazai ellátásban alkalmazott belföldi költség mértékéig téríti meg. [A külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet 7. § (1) bekezdése.]
                                      Igen*                                                                                 Nem** 

A beteg/törvényes képviselője aláírása

* Akkor válassza ezt az opciót, ha külföldi magánszolgáltatónál kíván egészségügyi ellátást igénybe venni, vagy bármely uniós szolgáltatóra érvényes engedélyt kér, vagy bármilyen egyéb okból az uniós irányelv (a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló 2011. március 9-i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelv) alapján kíván külföldi gyógykezelést igénybe venni. Ebben az esetben a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet 5. § (4)-(7) bekezdése szerinti eljárás lefolytatására nem kerül sor.
** Ha ezt az opciót választja, a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet 5. §-ában szereplő eljárás vonatkozik Önre, ha azonban nem fogadja el az engedélyezett szolgáltatót, a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25) Korm. rendelet 7. §-ának a hatálya alá kerül.		
A kérelem benyújtásának időpontja: