___________________________
katonai szervezet	
	
SZEMÉLYI NYILATKOZAT
a honvédségi jármű vezetésének engedélyezéséhez	

Alulírott …………………………………… (név) …………………… (rfok.) ……………………………… (munkahelyi telefon) kijelentem, hogy szolgálati feladataim végrehajtásához a honvédségi jármű vezetését díjmentesen vállalom, az ahhoz szükséges feltételekkel az előírt elméleti és gyakorlati felkészültséggel rendelkezem.	
Vezetői engedélyem száma: ……………………………… kategóriája: …………	
Vezetői engedély érvényessége: ……… év ……………… hó …… nap.	
A jármű igénybevétele során a közúti közlekedés szabályait, a honvédségi igénybevételi szabályokat, jelentési kötelezettségeket, az igénybe vett jármű kezelésével kapcsolatos műszaki előírásokat maradéktalanul betartom.	
Tudomásul veszem, hogy a honvédségi járművet csak szolgálati célból, a munkaköri feladataim ellátásához vehetem igénybe. Az igénybevétel során – az átadástól a visszavételig – az általam okozott szabályszegésekért, közúti szabálysértésekért, balesetekért a hatályos jogszabályok szerint anyagi, fegyelmi és büntetőjogi felelősséggel tartozom.	

…………………………, 20…… év ……………… hó …… nap	
	
………………………………………
(nyilatkozattevő aláírása)	

	
Állományilletékes parancsnok vagy munkáltatói jogkört gyakorló záradéka:	
	
Nyilatkozattevő részére a honvédségi jármű vezetését	
	
engedélyezem – nem engedélyezem.*	

	
…………………………, 20…… év ……………… hó …… nap	
	
………………………………………
(aláírás)