Tudomásul veszem, hogy az Eütv. 171. §-ának (3) és (4) bekezdése alapján a meghatározott recipiens számára történő női ivarsejt-adományozáshoz az adományozó nevének (családi és utónév, leánykori név), anyja leánykori nevének, az adományozó lakcímének, születési idejének, külsődleges testi jegyeinek*, ismert megbetegedéseinek a közlése szükséges. Ezen adatokat a következők szerint rendelkezésre bocsátom:	

		

Kijelentem, hogy az adományozó nyilatkozatban meghatározott recipiens számára történő női ivarsejt-adományozás ellenérték nélkül, kényszertől, fenyegetéstől és megtévesztéstől mentesen történt.	
Kijelentem, hogy női ivarsejtjeim reprodukciós eljáráshoz történő felhasználása érdekében jogszabályban előírt orvosi vizsgálatoknak alávetem magam. Egyidejűleg hozzájárulok egyes személyazonosító adataimnak (születési dátum, lényeges külsődleges testi jegyek) a Reprodukciós Eljárások Adatbázisban személyazonosításra nem alkalmas módon történő – jogszabály szerinti – nyilvántartásához és felhasználásához.	
bb)** Kijelentem, hogy az adományozó nyilatkozatban meghatározott recipiens számára fel nem használt női ivarsejtek más személy részére történő, személyazonosításra alkalmatlan módon való felhasználásba beleegyezem.	
A c) ponthoz:	
Tudomásul veszem, hogy az orvostudományi kutatás céljára felajánlott ivarsejtek feletti rendelkezés jogát – amennyiben a felajánlott ivarsejteket az intézet (klinika), illetőleg kutatóhely elfogadja – a felajánló nyilatkozat tételével elveszítem.	
A d) ponthoz:	
Tudomásul veszem, hogy a letétbe helyezett ivarsejtjeim felett a rendelkezés jogát én gyakorolom. Tudomásul veszem, hogy külön rendelkezésem nélkül [e) pont] az ivarsejtek fagyasztva tárolhatóságának határidejét követően letétbe helyezett ivarsejtjeimet megsemmisítik.	
Az e) ponthoz:	
Tudomásul veszem, hogy az ivarsejtek fagyasztva tárolhatóságának határidejéig a letétbe helyezett ivarsejtjeim felett a rendelkezés jogát én gyakorolom. A határidő lejártát követően az ivarsejtjeimet – megfelelő rendelkezésem esetén, amennyiben a felajánlott ivarsejtjeimet az intézet (klinika), illetőleg kutatóhely elfogadja – orvostudományi kutatás céljára felhasználják. Tudomásul veszem, hogy a felajánlott ivarsejtek feletti rendelkezés jogát a fagyasztva tárolhatóságának határidejének leteltével elveszítem, illetve azt, hogy amennyiben a kutatási célra történő felajánlás nem kerül elfogadásra, az ivarsejtjeimet megsemmisítik.	
Kelt: ........................................... (helység) ......................................... (dátum)	
	............................................................	
	nyilatkozatot tevő aláírása