Sorszám: ………………	
A jogsértő cselekmény bejelentése	
1.	A cselekmény elkövetőjének személyi adatai:	
név:	szem. ig. sz.:		
születési hely:			év	hó	nap	
anyja neve:		
lakcím (város, község, utca, hsz.):		
		
2.	Gépjármű forg. rendsz.:	típus:	szín:		
3.	A cselekmény elkövetésének (az esemény bekövetkezésének) időpontja:	
	év	hó	nap	óra	perc	
4.	Az elkövetés (esemény) helye:	város, község határa	
	 dülő, erdőrészlet stb.	
5.	A cselekmény (esemény) leírása:		

		

		

		
6.	Bizonyítási eszközök:		

		

7.	A visszatartott dolgok megnevezése, azonosító adatai, jegyei és mennyisége:		

		
8.	A visszatartott dolgok megőrzésével megbízott személy neve és az őrzés helye:		

		
9.	A helyszínen alkalmazott intézkedések:		

		
10.	A tanúk személyi adatai:	
név:			név:		
szem. ig. sz.:			szem. ig. sz.:		
lakcím:			lakcím:		
					
	20		hó	nap	
	……………………………………….
természetvédelmi őr aláírása 
	szolg. ig. sz.:	
A fenti cselekmény elkövetését elismerem:	
	20		hó	nap	
	……………………………………….
elkövető aláírása