Foglalási szám (A KORK, MH BHD KR vagy az MH RKKK tölti ki.)	
I. RÉSZ (AZ IGÉNYLŐ TÖLTI KI!) (Elektronikusan vagy kézzel, olvashatóan töltse ki az összes rubrikát!)	(Kérjük a megfelelőt X-szel megjelölni!)	
	Igényjogosult: o           Nem igényjogosult: o	
Az igényjogosult	családi és utóneve:	Igényjogosultság (A megfelelő sor aláhúzandó!):	
	anyja neve:	1. hivatásos katona	
	szül. év, hó, nap:	adóazonosító jele:	2. szerződéses katona	
	rendfokozata/jogviszonya:	3. tényleges szolgálatot teljesítő önkéntes tartalékos katona	
	munkahelye:	4. honvéd tisztjelölt	
	beosztása/munkaköre:	5. honvéd altiszt-jelölt	
	lakcíme:	6. honvédelmi alkalmazott	
	Tel., e-mail:	7. közalkalmazott	
Az igényjogosult családtagjainak adatai 	családi és utóneve:	Térítési kód: 	8. kormánytisztviselő	
	anyja neve:	9. munkavállaló	
	szül. év, hó, nap:	adóazonosító jele:	10. gazdálkodó szervezet munkavállalója	
	lakcíme: 	11. Köztársasági Elnöki Hivatal foglalkoztatottja	
	rokonsági fok:	rf:	alakulat: 	12. nyugállományú katona	
	családi és utóneve:	13. honvédségi nyugdíjas	
	anyja neve:	14. MH nemzeti gondozottja	
	szül. év, hó, nap:	adóazonosító jele:	15. az állomány elhunyt tagja, a nyugállományú 	
	lakcíme: 	katona, a honvédségi nyugdíjas özvegye vagy élettársa és	
	rokonsági fok:	árvaellátásra jogosult családtagja	
	családi és utóneve:	16. az MH/HM személyi állományába tartozásra 	
	anyja neve:	figyelemmel a “Közszolgálat halottjává”, illetve 	
	szül. év, hó, nap:	adóazonosító jele:	a “Honvédelmi szervezet saját halottjává” nyilvánított elhunyt özvegye, élettársa és árvaellátásra	
	lakcíme: 	jogosult hozzátartozói	
	rokonsági fok:	17. az állomány volt tagja, akit a miniszter rehabilitált, 
és erre külön határozatban igényjogosultságot szerzett,
valamint e személy özvegye
18. “Hazáért Érdemjellel” kitüntetett	
	családi és utóneve:		
	anyja neve:		
	szül. év, hó, nap:	adóazonosító jele:		
	lakcíme: 		
	rokonsági fok:	A pihenés formája (A megfelelő sor aláhúzandó!):	
	családi és utóneve:	1. missziós regeneráló pihentetés	
	anyja neve:	2. kondicionáló-kiképzési rendezvény	
	szül. év, hó, nap:	adóazonosító jele:	3. regeneráló pihenés	
	lakcíme: 	    a) térítési díj ellenében	
	rokonsági fok:	    b) térítési díj nélkül	
Az igénybevételre 
vonatkozó adatok	Objektum megnevezése (KORK megnevezése vagy az MH RKKK, illetve a Honvéd Kemping beírása!):

	4. rekreáció	
		5. belföldi gyermekrekreáció	
		6. hétközi és hétvégi pihenés	
		7. külföldi csoportos csereüdülés, nemzetközi	
	Igénybevétel időpontja:	csoportos üdülés	
	Elhelyezés típusa:	8. kiképzési rendezvény 	
Az igénybevételre vonatkozó adatok	Az elhelyezésre irányuló külön kérés (betegség, mozgáskorlátozottság stb.):

	Az ellátás típusa (A megfelelő sor aláhúzandó!):	
		1. teljes panzió (reggeli, ebéd, vacsora)

2. félpanzió (reggeli, vacsora csak az MH RKKK-ban)

3. Honvéd Kempingben vagy Bánkon ellátás nélkül	
Kiértesítési cím (csak akkor kell kitölteni, ha eltér az adatlapot aláíró igénylő címétől): 

Kelt:	20… ………………… hó … nap	

Igényjogosult aláírása