A	1. Feladó/exportőr
	A takarmányozásban használt, harmadik országokból származó termékeknek az EK-ba történő beléptetése során végzett ellenőrzéseket feltüntető dokumentum	
A bemutatott tétellel kapcsolatos információ			
		2. Sorszám	
	3. Címzett	4. Vámokmány száma	
		5. Kísérőokmány

5.1. A 96/25/EK irányelv 6. cikke szerinti laboratóriumi vizsgálatok csatolva
1. [  ] Igen       2. [  ] Nem	
	6. Nyilatkozattevő/képviselő	7. Származás

7.1 (Ha alkalmazható) Engedélyezési/nyilvántartási szám:
	
	8. Termék megnevezése
[  ]  8.1	[  ]  8.4

[  ]  8.2	[  ]  8.5

[  ]  8.3	[  ]  8.6	9.  KN  kód	11.  Bruttó tömeg (kg)
	
		10. Csomagok (göngyö-
legek) száma	12.  Nettó tömeg (kg)	
B	13. A 95/53/EK irányelv 5. cikke szerinti ellenőrzések

13.1 [  ]  Dokumentum-ellenőrzés	13.2. [  ] Azonosság-ellenőrzés 1. [  ] Igen   2. [  ] Nem	
Elvégzett ellenőrzések		
	14. A 95/53/EK irányelv 7. cikke szerinti ellenőrzések

	14.2  Laboratóriumi vizsgálatok elvégzése
	1. [  ] Igen	2. [  ]  Nem
	Elemzés típusa:
	Ha igen, lásd az eredmények csatolt másolatát

14.1  Fizikai ellenőrzések  1. [  ] Igen   2. [  ] Nem	14.3 Laboratóriumi vizsgálatok folyamatban
	1. [  ] Igen    		2. [  ] Nem
	Elemzés típusa:
	
C	15. A beléptető pont illetékes hatóságának
teljes megnevezése és hivatalos bélyegzője	16. Meghatalmazott tisztviselő

  …………………………………………………..
                            hely és dátum

  …………………………………………………...
                                 aláírás

  …………………………………………………...
                     név (nyomtatott betűkkel)	
Érvényesítés