Hepatitis A	
	
A javasolt védőoltást kérem:	o	
	
Kijelentem, hogy a védőoltást a munkáltatói tájékoztatás ismeretében és az orvos javaslata ellenére  nem kérem:	o	

Hepatitis B	
	
A javasolt védőoltást kérem:	o	
(1985 után szülöttekre ez a pont nem vonatkozik, tekintettel arra, hogy a gyerekkori kötelező védőoltások körében már megkapták ezen típusú védőoltást)	
	
Kijelentem, hogy a védőoltást a munkáltatói tájékoztatás ismeretében és az orvos javaslata ellenére nem kérem:	o	

Kullancs-encephalitis	
	
A javasolt védőoltást kérem:	o	
	
Kijelentem, hogy a védőoltást a munkáltatói tájékoztatás ismeretében és az orvos javaslata ellenére nem kérem:	o	
	
Diftéria-Tetanusz (torokgyík–tetanusz)	
	
A javasolt védőoltást kérem (kizárólag 40 év felett):	o	
	
Kijelentem, hogy a védőoltást a munkáltatói tájékoztatás ismeretében és az orvos javaslata ellenére nem kérem:	o	

Hastífusz	
	
A javasolt védőoltást kérem:	o	
	
Kijelentem, hogy a védőoltást a munkáltatói tájékoztatás ismeretében és az orvos javaslata ellenére nem kérem:	o