1. Feladó tagállam				2. Fogadó tagállam				
3. Feladó				4. Fogadó				
 _________________________________________________				 _________________________________________________				
 __				 __				
családi és utónév 				családi és utónév 				
cím (a cég székhelye)				cím (a cég székhelye)				
	________			 ________	________			
 ________								
 __								
telefon	fax			telefon	fax			
5. A fegyver/lőszer leírása				melléklet   igen (menny         nem
......)				
Sorsz.	Kategória	Mennyiség/
fajta	Gyártmány/
modell
Gyártó/típus	Kaliberjel	Egyéb
ismertető
jelek,
UN szám	CIP
vizsg.
Jel.
Igen/nem	Gyártási
szám	
6. Kérelmező
_________________________________________________
__
_________________________________________________
__
név/cég_____________________________________________
 
cím
Kivitel, behozatal, átszállítás indoka:

Tranzit ország(ok):

_________________________________________________
__

____________ 
dátum

____________ 

(aláítás/bélyegző)
				7. A fogadó tagállam illetékes hatóságának engedélyezési nyilatkozata

_________________________________________________
__

érvényes ____________ -ig

P. H.

____________ 
dátum

_________________________________________________
__
(aláírás)